糖尿病酮症酸中毒.ppt

糖尿病酮症酸中毒 前言 2008年的世界糖尿病日主题 儿童与青少年糖尿病 儿童糖尿病以1型糖尿病为主 我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家 但由于人口基数大 故1型糖尿病的病人的绝对数并不少 全国约100万患者 糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题 1型糖尿病有自发DKA 酮症酸中毒 的倾向 而且经常以首诊 西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4 6 8例 糖尿病酮症酸中毒 定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 以致水 电解质 酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 流行资料 每年1 DM的DKA发病率约3 4 大于64岁的患者 死亡率达20 发达国家总体死亡率约2 10 年轻人的死亡率约2 4 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 脂肪分解 高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 病理生理 受抑制 DKA的严重程度 酮症酸中毒按其程度可分为轻度 中度及重度3种情况 轻度PH 7 3或碳酸氢根 15mmol L 中度PH 7 2或碳酸氢根 10mmol L 重度PH 7 1或碳酸氢根 5mmol L 后者很易进入昏迷状态 DKA的诱因 急性感染胃肠疾病 呕吐 腹泻等 创伤 手术胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗CSII使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因 DKA的发病机理 激素异常胰岛素水平降低 绝对或者相对 拮抗激素增加 绝对或者相对 代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变 临床表现 临床症状 三多一少症状加重糖尿病症状加重烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 消化系统 消化系统症状食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 呼吸改变 呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快 呈Kussmonl呼吸 可有颜面潮红或唇呈樱桃红色 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 神志改变 神志状态有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 甚至昏迷 其他广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 脱水症状脱水量超过体重5 时 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷等 如脱水量达到体重15 以上 由于血容量减少 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 特殊表现 广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 实验室检查 血糖明显升高 多数在16 7 27 8mmol l 有时高达33 3 55 5mmol l以上 可伴有高渗性昏迷 血常规 白细胞高 血气分析 血PH值 7 35 严重者血PH值 7 0 CO2结合力常 13 38mmol l 30容积 严重者可 898mmol l 20容积 剩余碱 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 尿常规 尿糖强阳性 尿酮体阳性 当合并肾功障碍时 酮体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量 血酮体定性强阳性 血酮测定多采用硝普盐法 目前比较公认的是血酮 0 6mmol L为正常 血酮 5mmol L有诊断意义 电解质紊乱 血钠大多 135mmol l 少数正常 偶可升高 若 150mmol l 应疑及伴有高渗性昏迷 血钾初期正常或偏低 当少尿 无尿和严重酸中毒时 血钾 55mmol l 而发生高钾血症 小于3mmol l 而致低钾血症 血磷 血镁可低于正常 血脂 可升高 重者血清可呈乳糜状 DKA的诊断 根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查所见 不难及时做出正确诊断 诊断注意事项 一 血糖 未经治疗者血糖多中度升高 如血糖超过33 3mmol L 600mg dL 则提示有肾功障碍 经不正确治疗 如大剂量胰岛素注射 者可能出现低血糖而酮症并未能纠正 二 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在5 10倍以上 尿酮体测定方法简单 除严重肾功障碍者外均与临床表现平行 可以作为诊断依据 三 动脉血PH值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺 肾的调节作用 血PH值可以保持在正常范围 但碳酸根及碱剩余明显下降 如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力 则血PH值将急骤下降 CO2结合力只反应碱贮备情况 不能直接反映血PH值 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒 但是还有一些变化必须注意 酮症时肾排出的尿酸减少 可出现一过性高尿酸血症 血钠 钾浓度多在正常范围 甚至偏高 而机体已大量丢失钠 钾 氯 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高 DKA的治疗 一 补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水 在1 2小时内输入1升液体 以后的3小时内再补充1升 直到纠正脱水和维持循环的肾功能 减轻高血糖和酮症酸中毒 一般脱水量约为体重的10 左右 补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜 对合并心脏病者适当减少补液量和速度 开始时可以输入生理盐水 血糖降至11 1 16 6mmol L时可以给5 葡萄糖液 血糖低于11 1mmol L可以给10 葡萄糖液 为了避免脑水肿 不宜输入过多钠盐 低张液体和使血糖下降过速 二 胰岛素对严重患者 可以持续静脉滴注普通胰岛素4 6u h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生 恢复三羧酸循环的运转 剂量过大 超过受体限度则不会取得更快疗效 而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症 均可导致死亡 外 并无优点 现已不再采用大剂量胰岛素治疗 由于患者明显脱水 循环不良 吸收量难以控制 皮下注射易发生剂量积累 引起低血糖 为了便于调整 不能用长效胰岛素 小剂量 速效 胰岛素安全 有效可按0 1u Kg 小时开始 约4 6u 小时 血糖下降速度70 110mg 小时为宜 根据血糖下降速度调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 三 纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高 但在开始治疗1 4小时后逐渐下降 应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30 60mmol 并经常以血钾测定和心电图检查监测 调整剂量 肾功不全 尿量少者不宜大剂量补钾 少量见尿补钾 并应及时发现及纠正钠 氯平衡 血糖 13 9mmol L以上 可补生理盐水 伴低血压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 血糖 13 9mmol L时 可过渡到5 葡萄糖 葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 四 纠正酸碱平衡失调一般可不使用药物 因为 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内PH将进一步下降 血PH升高 血红蛋白对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血PH 7 1时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予5 碳酸氢钠液 血PH值 7 2即应停止 禁用乳酸钠 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 而酸中毒又常并发感染 即使找不到感染处 只要患者体温升高 白细胞增多 即应予以抗生素治疗 六 对症处理及消除诱因 七 其他如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病人 尤其伴较严重肾功衰竭者 并发症 1 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时 可发生心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 2 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 必须随时警惕 3 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症 4 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 影响预后 5 弥漫性血管内凝血 DIC 由于败血症等严重感染及休克 酸中毒等 以致并发本症 6 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中 毒可伴发此二症 7 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题 1 糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿 一般在24小时内尿酮可消除 但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现 夜间比白天更多见 在睡觉前加用小量胰岛素 并加用高蛋白 低糖饮食数日后 酮尿即可消失 2 有的患者经治疗后 全身酸中毒虽然减轻 但发生轻度呼吸性碱中毒 出现持续过度呼吸症状 一般不需处理 可自行好转 3 偶有患者在治疗后1个月左右 每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情 表现为对胰岛素抵抗 该类患者可能先有胰岛素抵抗 而后发生酸中毒 4 偶有患者治疗后出现肝脏肿大 肝区压痛 甚至门脉压增高而发生腹水 可能与肝糖原贮积量大 肝细胞拟胀有关 这种情况是自限性的 几周后即可恢复正常 5 由于晶体的改变 出现远视或近视 使视力在1 2周内视物不清 6 仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿 这可能是由于失水 失钠后 在恢复过程中过多地补充而致水 钠储留的结果 7 糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重 预后 平均死亡率约为1 15 近10年明显下降 除治疗方案外 影响预后的因素包括 年龄 超过50岁者预后差 昏迷较深 时间长的预后差 血糖 尿素氮 血浆渗透压显著升高者预后不良 有严重低血压者死亡率高 伴有其其严重合并症如感 心肌梗塞 脑血管病者预后不良 高血糖高渗状态 是由于应激情况性体内胰岛素相对不足 而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖 因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征 见于中 老年病人 有或未知有糖尿病史者 病死率较高 病因 本病多见于老年人 有轻型糖尿病或糖耐量减低者 在下列因素存在时易诱发 严重的应激状态如急性感染 急性心梗 脑血管病 急性胰腺炎 尿毒症 烧伤 颅脑手术等 噻嗪类药物 甘露醇 山梨醇 高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态 糖皮质激素 受体阻滞剂 苯妥英钠 二氮嗪 西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发 诱因 各种急性感染 剧烈呕吐及腹泻 急性心肌梗死 脑血管病 急性胰腺炎 脑外伤 烧伤 颅脑手术以及利尿剂 腹膜透析及输入过多葡萄糖液 临床表现 起病缓慢渐进 早期口渴 多尿 乏力 食欲减退加重 逐步出现明显的烦渴 多尿 脱水征 高渗脱水症状 烦渴 唇舌干裂 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 尿少 尿闭 血容量不足 心跳加速 血压低甚至于休克 无尿 神经精神症状 有不同程度的意识障碍 反应迟钝 表情淡漠 幻觉 失语 意识模糊 嗜睡 昏迷等症状 可有上肢粗大震颤 局限性癫痫发作 一过性偏瘫 膝反射亢进或消失 锥体束征可呈阳性反应 临床表现 1 血糖常 33 6mmol L 600mm dl 尿糖强阳性 2 血酮体正常或轻度升高 尿酮阴性或弱阳性 3 电解质血钠 150mmol L 血钾 正常或降低 4 血浆渗透压 330mOsm L 有效血浆渗透压可通过公式计算 有效血浆渗透压 mOsm L 2 血钠 血钾 mmol L 血糖 mmol L 5 血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低 有酸中毒者明显降低 6 血尿素氮 肌酐因脱水 休克可增高 7 白细胞计数因感染或脱水等原因可增高 血细胞比容积增高 8 心电图可有电解质紊乱 尤其是低钾血症 及心肌缺血或心律失常的改变 诊断标准 凡中老年患者 无论有无糖尿病历史 如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现 而不能用其他疾病解释的 均应考虑本病的可能 应及时检查血糖 尿糖和酮体及血电解质 如已诊断糖尿病的患者 特别是中老年2型糖尿病患者 如未经饮食控制和正规治疗 具有上述诱因于近期内发生多饮 多尿症状突然加重 精神萎靡 倦睡者 除考虑酮症酸中毒外 也应警惕本病的发生 HHS的实验室诊断参考标准是 血糖 33 3mmol L 有效血浆渗透压 320mOsm L 血清碳酸氢根 15mmol L 或动脉血pH 7 30 尿糖呈强阳性 而尿酮阴性或为弱阳性 临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过33 3mmol L 尿糖强阳性 肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合 血浆有效渗透压超过330mOsm L 若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立 治疗 1 立即送重病监护室开放静脉 急查血糖 电解质 血气分析 血尿常规 尿酮 心电图以及胸片和脑CT等 2 补液输液量按体重的12 估算 如无心 肾功能障碍 最初1 2小时内可快速补充生理盐水1000 2000ml 继以2 4小时500 1000ml的速度静滴 至血压回升 尿量增加 但老人 心肾功能不全者 需用中心静脉压监测 以防输液过快导致心衰和肺水肿 不能耐受者可自胃管补液 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 血浆渗透压降至320mOsm L以下时 改用5 葡萄糖液i 3 胰岛素治疗方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗 用小剂量胰岛素持续静脉滴注按0 1 0 15U kg h 血糖降至13 9mmol L 改用5 葡萄糖或5 葡萄糖盐水 血糖宜保