胰岛素注射与皮下脂肪增生

,胰岛素注射治疗和脂肪增生,内容,脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预,一种脂肪代谢障碍的形式。胰岛素注射部位皮下脂肪组织的肿胀、肥大，该处组织质地硬实或呈橡胶样质感。病灶肉眼可见，或仅可通过触诊发现。,脂肪增生,Diabetic lipohypertrophy treated with suction-assisted lipectomy,Journal of Internal Medicine 1993:234:489-492,你有注意到注射部位的脂肪组织肿胀或小肿包么？,48%回答有*2009 ITQ调查,中国皮下脂肪增生数据,皮下脂肪增生多发生在腹部，可能由于腹部是中国患者最常用的注射部位31.1%的患者注意到注射部位肿块 92.5%在腹部2.6%的患者总是在脂肪增生部位注射，16.3%患者有时在脂肪增生部位注射，而这都是错误的仅25.6%的患者在每次随访时检查注射部位,脂肪增生很常见,男性/女性,视诊可见的脂肪增生,视诊可见的脂肪增生萎缩,触诊可发现的脂肪增生,总脂肪增生*,内容,脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预,针头重复使用是皮下脂肪增生的危险因素,*经过逻辑回归分析Vardar B, Kizilci S, et al. DRCP. 77(2007) 231-236. Volkova N, Davidenko I. Diabetes Mellitus 2011; 2: 80-83,与脂肪增生相关的三个独立危险因素*:胰岛素治疗的总时间 (p=0.001)不进行注射部位轮换 (p=0.004)针头重复使用 (p=0.004),不可控的危险因素,可控的危险因素,可控的危险因素,近14.5%患者选择在疼痛感较轻的部位注射大约94.4%的患者在同一部位内进行轮换仅22%的患者遵循部位-时间规律（每天同一时间注射同一部位）约41.1%的患者在同一部位过于频繁注射，可导致皮下脂肪增生15.8%的患者注射方法完全没有规律,.,ITQ数据,重复使用胰岛素笔用针头,中国数据： 仅10.7%的患者每次都是用新针头 9.6%的患者每个针头使用2次（说明患者每日更换一次针头，因为中国患者注射胰岛素频率多为每日2次）大约28.5%的患者每个针头重复使用10次以上所有国家数据： 43.4%一针一换，30.0% 使用2-4次，16.0%使用5-10次，10.6%重复使用10次以上,脂肪增生与注射部位的轮换相关,64.4% 的患者（277人）患有脂肪增生脂肪增生与进行正确的注射部位轮换间的相关性最强 (p=0.001)患有脂防增生的患者中, 98% 或是根本没有进行注射部位轮换，或是轮换方式不正确,Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53,脂肪增生与针头重复使用相关,当针头重复使用次以上时发生脂肪增生的风险明显上升 (*p=0.008）,Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53,导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,内容,脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预,主要危害,药物吸收受损血糖波动增加低血糖风险增加胰岛素用量增加,时间（小时）,游离胰岛素浓度（pmol/l）,图1：9名1型糖尿病患者早餐后，即上午7:30于皮下（）及脂肪增生处（）分别注射10单位门冬胰岛素后血浆中游离胰岛素浓度（A），图中显示的数值为均值标准差。*P0.05，*P0.01，*P0.001.,Diabetes Care 2005; 28:2025-2027,脂肪增生部位注射门冬胰岛素可导致药物吸收受损,动态血糖监测系统,不仅显示患者在具体时刻的血糖情况，还提供整体血糖情况,脂肪营养不良部位的胰岛素吸收：胰岛素治疗中（被忽略）的问题？Lutz Heinemann, Ph.D.,将胰岛素注入健康部位 均值= 155 mg/dl; 标准差 = 47 mg/dl 胰岛素剂量= 28 U/天,将胰岛素注入脂肪增生处 均值= 220 mg/dl; 标准差 = 66 mg/dl 胰岛素剂量 = 33 U/天,脂肪增生导致低血糖风险和血糖波动增加,发生不明原因的低血糖：有脂肪增生的患者中39.1% 发生过不明原因的低血糖无脂肪增生的患者中发生该事件的比例为5.9% 血糖波动:患有脂肪增生的患者中49.1% 出现血糖波动没有脂肪增生的患者中发生该事件的比例为6.5%,Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53,皮下脂肪增生：导致血糖波动（高血糖/低血糖）,Volkova N, Davidenko I. Diabetes Mellitus 2011; 2: 80-83,由于在脂肪增生处注射疼痛小，患者喜欢在增生部位注射在脂肪增生部位注射会导致胰岛素吸收减少或不稳定，增加血糖波动,脂肪增生部位胰岛素吸收下降/不稳定,高血糖,相同剂量的胰岛素注射到正常部位,胰岛素完全吸收,低血糖,脂肪增生导致胰岛素射剂量增加（日均总剂量增加15IU）,Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53,增加15U,增加21U,增加 8U,内容,脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预,临床试验基本信息,LH患病率,总体LH患病率53.1% (95% CI 48.2, 58.0%)腹部 52.4%大腿 15.5%上臂 9.4%臀部 0%,中国的LH患病率远高于预期，与国外文献报道一致（50-70%）中国的糖尿病医护人员应增强对LH的了解与重视LH的检出有赖于认真的体格检查仅18%的LH肉眼可见检查腹部必须瞩患者平卧使用凝胶有助于触诊,临床结果按LH划分,肥胖的患者更容易发生LH1型糖尿病患者更容易发生LHLH患者重复使用针头的次数更多LH患者消耗更多的胰岛素LH患者的血糖控制更差LH患者中针头报销的比例更低,内容,脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预,Franzen I, J. Ludvigsson, Linkping 1997 Specific Instructions Gave Reduction of Lipomas and Improved Metabolic Control in Diabetic Children, Diabetologia Vol 40, Supplement 1: A615 (1997),20名临床可检测到脂肪增生组织的患儿遵循以下指导：轮换注射部位！切勿重复使用针头！3个月后90%的脂肪增生消退HbA1c得到显著改善胰岛素需求量减少,How much does lipohypertrophy cost?Dr. Treichel, MagdeburgGERMANY,临床可检测到脂肪增生组织的102名成年患者遵循以下指导：轮换注射部位！切勿重复使用针头！每日进行7点血糖监测患者在入组及14天后进行评估,结果,血糖浓度（mmol/l）,预防与干预,医护人员重视正确的部位轮换减少针头重复使用使用纯化的胰岛素,医护人员重视,每次患者就诊时，医护人员都应检查注射部位。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何识别皮下脂肪增生用墨水笔在皮下脂肪增生部位做标记，长期随访,New injection recommendations for patients with diabetes .Diabtes & Metabolism 36(2010)S3-S18,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换1,2；A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3；A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3,New injection recommendations for patients with diabetes .Diabtes & Metabolism 36(2010)S3-S18,新针头与重复使用针头的对比,*Photographs from Dieter Look and Kenneth Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10: S. 31-34,同一针头重复使用后，放大2000倍,医院感染管理办法卫生部令第48号规定一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,SFDA批准的一次性注射笔用针头产品包装上优锐 一次性使用注射笔用针头 每支限一次性使用1,CDS2011版中国糖尿病药物注射技术指南倡导注射笔针头应一次性使用,针头应一次性使用,1.BD优锐 一次性使用注射笔用针头说明书,糖尿病患者注射技术推荐,目前预防和治疗脂肪增生的最佳策略包括：选择纯化的人胰岛素、每次注射时进行