胆道造影与注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用体会.doc

胆道造影与注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用体会 通讯作者滕毅山，E-mail13577193929163.作者简介王斌（1990）男，昆明医科大学第二附属医院硕士研究生在读，主要从事普通外科及微创外科的学习。 1009-6612 （2019）06-0427-07DOI10.13499j.ki.fqjwkzz.2019.06.427论论著著胆道造影与注水试验在腹腔镜胆道探查一期缝合中的应用体会王斌，陈章彬，白锦峰，陈见中，滕毅山（昆明医科大学第二附属医院，云南昆明，650101）【摘要】目的探讨腹腔镜胆道探查一期缝合术中通过经皮经肝穿刺胆道引流管行胆道造影检查及注水试验的应用价值。 方法依据严格的纳入标准，选取xx年6月至2018年6月收治的126例胆囊结石并胆总管结石患者，采用随机数表法将患者分为观察组（n64）与对照组（n62），观察组术中胆总管一期缝合后通过经皮经肝穿刺胆道引流管行胆道造影及注水试验；对照组仅行胆总管一期缝合。 对比分析两组术前一般资料、手术相关情况、并发症、术后住院时间、住院费用。 结果两组术前一般资料、手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后胆道感染发生率差异无统计学意义（P0.05）；观察组胆漏发生率（0vs.11.3）及结石残留率（0vs.8.1）低于对照组（P0.05），术后住院时间、住院费用少于对照组（P0.05）。 结论腹腔镜胆道探查一期缝合术中通过经皮经肝穿刺胆道引流管行胆道造影检查及注水试验可减少术后结石残留，降低术后二次手术风险，同时减少术后胆漏的发生，患者康复快，花费少，且操作简单、易行，符合微创及快速康复外科理念，值得临床推广。 【关键词】胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜检查；胆道造影；注水试验R657.4AThe applicationof intraoperatiyecholangiography andwater injection test in laparoscopic bile duct explorationand primarysutureWANG bin，CHEN Zhang-bin，BAI Jin-feng，et al.The ThirdWard ofHepatobiliary PancreaticSurgery，the SecondAffiliated Hos-pital ofKunming MedicalUniversity，Kunming650101，China【Abstract】ObjectiyeTo evaluatethe applicationvalue of the percutaneous transhepatic cholangiography and the water injec-tiontestin laparoscopic mon bile duct exploration with primary suture.MethodsAording tostrict inclusioncriteria，126patientswho sufferedfrom cholecystolithiasisand choledocholithiasiswere selectedfrom Jun.xxto Jun.2018，all patientswere dividedinto ob-servation group（n64）and control group（n62）by randomnumber tablemethod，patients inobservation groupunderwent percuta-neoustranshepatiholangiography and the waterinjection testafter primary suture of mon bile duct，while patientsin controlgrouponly underwentprimarysutureofmon bileduct.The general information beforethe operation，operation relatedconditions，plica-tions，postoperative hospitalstay andhospitalization expensesofthe two groupswere analyzedand pared.ResultsThere wasno sig-nificant differencein preoperativegeneralinformation，operation time，intraoperative bloodloss，postoperative ventilationtime orthe inci-dence of biliary ductinfection betweenthetwogroups（P0.05）.The incidenceofbiliaryleakage（0vs.11.3）and residualstonerate（0vs.8.1），the hospitalstay andhospitalization expensesin theobservation groupwere lessthan thosein thecontrolgroup（P0.05）.ConclusionsThe intraoperativepercutaneous transhepatiholangiographyand thewaterinjection testinlaparoscopiommonbile duct explorationwith primarysuturecan reducethe residualstones，the risk of secondoperation afteroperation，andtheincidence ofbileleakage afteroperation.This procedureis associatedwith quickrecovery，few cost，simple andeasy operation，it conformsto thecon-cept ofminimal invasionand enhancedrecovery aftersurgery，and isworthy ofclinical promotion.【Key words】Cholecystolithiasis；Choledocholithiasis；Laparoscopy；Cholangiography；Water injectiontest胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病、多发病，随着年龄的增加，发病风险呈现上升趋势1-2。 如不及时、有效治疗，可诱发急性胆源性胰腺炎、黄疸、急性化脓性胆管炎等并发症，严重时可危及生命3。 随着微创外科技术的发展及日趋成熟的内镜技术，胆囊结石合并胆总管结石微创治疗724第24卷第6期2019年6月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24，No.6Jun.2019万方数据方式趋于多样化4-6。 腹腔镜胆囊切除术（laparo-scopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopiommon bileductexploration，LCBDE）具有成功率高、创伤小、术后康复快、并发症少等优点，一直是国内微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的经典方法7-9。 传统LCBDE术后一般需留置T管数周至数月，主要目的是对胆道引流减压并为术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径10。 但留置T管导致的一系列并发症降低了微创手术的疗效11。 而LCBDE术后胆总管一期缝合避免了因T管长期留置给患者带来的身心痛苦，保证了胆道系统的完整性，利于胃肠功能的恢复，显著降低了术后近期并发症发生率及住院费用，得到大多数肝胆外科医生的认可12。 多项研究13-14结果表明，LCBDE术后胆总管一期缝合是安全、可行的，在很多综合医院已成为腹腔镜胆总管探查术的首选方式。 然而胆总管一期缝合仍存在术后胆漏、结石残留等并发症15，如何尽可能减少胆道探查一期缝合术后并发症是提高微创治疗效果的迫切需求。 陈章彬等16认为，LCBDE一期缝合术前行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatiholangial drain-age，PTCD），可通畅引流胆汁，术后继续PTCD引流，可降低胆漏及胆道感染发生率。 本研究旨在PTCD的基础上，于LCBDE一期缝合术中经PTCD管行胆道造影及注水试验，以探讨能否进一步降低术后并发症发生率，提高微创治疗效果。 1资料与方法1.1临床资料依据严格纳入标准，选取xx年6月至2018年6月我院收治的126例胆囊结石合并胆总管结石患者，2271岁，其中男45例，女81例，合并高血压23例、糖尿病19例、冠心病并支架植入3例，术前合并急性胆道感染（胆囊炎或胆管炎）32例。 入院后告知患者PTCD穿刺目的及穿刺风险，签署穿刺同意书后即成功行PTCD穿刺引流，术前合并胆道感染的患者，加用经验性抗感染治疗35d。 采用随机数表法将患者分为观察组（n64）与对照组（n62）；两组患者术前检查无绝对手术禁忌，术前签署手术知情同意书及医学伦理学同意书，均成功在全麻下行LC+LCBDE并一期缝合胆总管。 其中观察组在一期缝合基础上经PTCD管行胆道造影及注水试验；对照组仅行胆总管一期缝合。 两组患者性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、冠心病并支架植入）、结石数量、最大结石直径、胆总管内径、急性胆道感染情况、入院时肝功能（ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、DBIL）差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表 1、表2。 纳入标准 （1）术前MRCP明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管内径0.8cm； （2）有胆道梗阻，入院时即行超声检查证实肝内二级胆管扩张4mm，成功行PTCD穿刺引流17； （3）术前未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎（入院时合并急性胆道感染时按急性胆道感染东京指南 （2018）分级为Grade）18； （4）术前无严重合并症，能耐受腹腔镜手术治疗； （5）无造影剂（76泛影葡胺）过敏史。 表1两组患者临床资料的比较（xs）组别性别（n）男女年龄（岁）合并症（n）高血压糖尿病冠心病并支架植入结石数量（n）结石最大径（cm）胆总管内径（cm）急性胆道感染（n）观察组214342.710.914822.50.91.090.341.410.3315对照组243839.510.391112.61.01.080.331.330.3217t2值0.4771.6782.377-1.0370.2172.3770.264P值0.5780.0960.6670.3020.0960.6670.608表2两组患者入院时肝功能的比较（xs）组别ALT（UL）AST（UL）GGT（UL）ALP（UL）TBIL（molL）DBIL（molL）观察组331.651.8297.556.4757.0273.0209.922.8114.324.9105.925.8对照组338.365.8279.771.4782.2194.4205.823.7108.222.3100.823.5t值-0.6341.551-0.5960.9861.4630.146P值0.5270.1230.5520.3261.1540.2511.2方法1.2.1术前准备 （1）根据患者年龄及基础疾病，完善术前常规检查；心功能不全或疑有心脏器质性病变的患者，需常规行心脏彩超检查，必要时可行动脉血气分析，请相关科室会诊排除手术禁忌。 （2）入院时告知患者PTCD穿刺引流的目的及风险，签署穿刺同意书后即行超声引导下PTCD，术前保持PTCD管通畅引流，术前合并胆道感染者加行经验性抗感染治疗35d。 （3）术前告知患者胆道探查术后胆总管一期缝合的利弊、并发症及相关风险，并签署手术知情同意书。 医学伦理学同意书。 （4）术前0.51h予以预防性广谱抗生素。 1.2.2手术方法观察组常规四孔法切除胆囊。 解剖胆总管十二指肠上段，切开胆总管（图1），置入纤维胆道镜探查并用取石网篮取石（图 2、图3）。 胆道镜再次探查胆总管824第24卷第6期2019年6月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24，No.6Jun.2019万方数据（上端至左右肝管分叉处，下端至十二指肠乳头），确认十二指肠乳头通畅，Oddi括约肌开闭良好，无明显水肿，胆总管内未见残留结石。 用4-0合成可吸收性外科缝线间断缝合胆总管（图4）。 用50mL注射器抽取造影剂（76泛影葡胺20mL，按11比例稀释至40mL），经PTCD管缓慢推注1020mL，C形臂下行术中胆道造影检查再次确认有无结石残留（图5），如发现结石残留，可拆除缝线，术中再次取石。 注水试验使用50mL注射器抽取生理盐水40mL，通过PTCD管先缓慢推注（低压力）生理盐水20mL，观察缝合处有无生理盐水或胆汁渗出，然后快速推注（高压力）生理盐水20mL，观察缝合处有无生理盐水或胆汁渗出（图6），如缝合口未观察到明显渗出，结束手术。 术毕温氏孔常规放置1根引流管。 对照组常规四孔法切除胆囊。 解剖胆总管十二指肠上段，切开胆总管，置入纤维胆道镜探查并用取石网篮取石。 胆道镜再次探查胆总管（上端至左右肝管分叉处，下端至十二指肠乳头），确认十二指肠乳头通畅，Oddi括约肌开闭良好，无明显水肿，胆总管内未见残留结石。 用4-0合成可吸收性外科缝线间断缝合胆总管，术毕温氏孔常规放置1根引流管。 1.2.3术后处理两组患者术后保持PTCD管通畅引流，术后48h内经验性预防感染、维持水电解质平衡支持治疗（术后并发胆道感染者可适当延长抗生素使用时间，有条件时可根据胆汁培养及药敏结果更换抗生素）。 术后3d确认无胆漏、胆道感染后夹闭PTCD管，根据患者情况出院后1周左右返院拔除（从PTCD穿刺至拔除约2周）。 如果无胆漏，腹腔引流管一般于夹闭PTCD管后第2天拔除，如术后患者出现胆漏，则保持PTCD及腹腔引流通畅，直至胆漏痊愈后根据患者情况拔除。 术后3d复查MRCP，确认胆道通畅性及结石残留情况。 图1纵行切开胆总管图2纤维胆道镜探查胆总管图3取石网篮取石图4间断缝合胆总管切口图5术中胆道造影显示胆道通畅图6注水试验缝合口未见胆汁或生理盐水溢出1.3观察指标 （1）手术情况手术时间、术中出血量、术后通气时间； （2）并发症术后胆道感染、胆漏、结石残留情况； （3）术后住院时间、住院总费用。 1.4统计学处理采用SPSS21.0软件进行数据分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验。 P0.05为差异有统计学意义。 2结果126例手术均获成功，无中转开腹、死亡病例，术后未发生严重并发症，患者均痊愈出院。 观察组经术中胆道造影，2例怀疑胆总管残余结石，拆开胆总管缝线后再次取石，其中1例成功取出1枚约0.4cm结石，另1例反复探查未见明显结石，再次胆道冲洗后一期缝合胆总管，术后复查MRCP未发现结石残留及狭窄。 术后无胆漏发生，仅1例发生胆道感染，予以经验性抗感染治疗后痊愈出院，PTCD管均保留至出院后1周左右拔除（从PTCD穿刺至拔除2周）。 对照组术后复查MRCP，提示5例患者胆总管中下段可疑细小结石，其中2例行ERCPEST成功取出12枚细小结石，另3例行ERCP检查未见确切结石，5例患者均痊愈出院。 7例患者术924第24卷第6期2019年6月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24，No.6Jun.2019万方数据后腹腔引流管见胆汁样引流液，仅1例有轻微腹痛（局部压痛，反跳痛可疑阳性），余6例无明显腹痛症状，均保持PTCD管通畅及腹腔持续引流（引流312d），腹腔引流胆汁样渗液逐渐减少，待腹腔引流管无明显渗液引出后夹闭PTCD管至少1d（根据患者引流情况适当松动腹腔引流管），如腹腔引流管未见明显渗液、复查腹部超声未见明显腹腔积液后可拔除腹腔引流管。 术后胆道感染2例，予以经验性抗感染治疗后痊愈出院。 PTCD管均保留至出院后1周左右拔除（从PTCD穿刺至拔除约2周）。 两组手术时间、术中出血量、术后通气时间差异无统计学意义（P0.05）；观察组胆漏发生率（0vs.11.3）及结石残留率（0vs.8.1）低于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）；两组术后胆道感染发生率差异无统计学意义（P0.05）；观察组术后住院时间、住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。 见表3。 表3两组患者观察指标的比较（xs）组别手术时间（min）术中出血量（mL）术后通气时间（h）术后住院时间（d）住院费用（万元）术后并发症n（）胆漏结石残留胆道感染观察组120.620.141.413.213.893.905.31.92.170.41001（1.6）对照组115.618.239.911.314.694.507.32.52.600.517（11.3）5（8.1）2（3.2）t2值1.4570.679-1.072-5.065-5.2737.6515.3750.375P值0.1480.4990.2860.0000.0000.0060.0260.6163讨论日趋成熟的腹腔镜及内镜技术为临床上微创治疗胆囊结石合并胆总管结石患者提供了多种选择途径，目前术式主要包括LC+术前、术中或术后经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrogradecholangio-pancreatography，ERCP）内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），术后留置鼻胆管引流；LC+LCBDE+T管引流术；LC+LCBDE+经内镜鼻胆管引流术；LC+LCBDE+胆总管一期缝合+胆管支架置入或胆道内外引流术19-20。 ERCPEST可能带来严重并发症，如急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等，同时Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌的可能21，并且费用高，导致患者难以接受，临床上多适于胆总管直径较细胆道镜取石困难、因各种原因不能耐受长时间腹腔镜手术或术前检查怀疑胆总管下段结石不能确诊且不符合胆道探查指征的患者。 随机对照研究表明22，LC+LCBDE较ERCPEST+LC更安全有效，而且花费少，术后结石复发率低。 但胆总管切开取石过程中会导致胆管壁损伤、十二指肠乳头水肿，残留的胆泥、炎性渗出物质可能导致胆管内压力增高，因此胆总管切开取石后多放置T管引流，虽然教科书上提示T管留置14d后可拔除（可能适于传统开腹手术，腹腔镜手术对腹腔刺激较开腹手术小，大部分患者T管窦道形成时间较开腹手术长）。 随着腔镜技术的普及，临床发生过T管留置1个月以上拔除，出现窦道大出血、胆漏等情况，此时不排除T管拔除时手法相对暴力或术中缝线将T管缝住所致，虽然临床较少见，但一旦发生会给患者带来不必要的创伤及住院费用增加，我们一般留置T管3个月以上，相对更安全，窦道稳定牢固，即使术中缝线将T管缝住，3个月以上可吸收线已基本吸收。 但留置T管术后可能出现胆漏、T管脱落、胆汁性腹膜炎等并发症，还会带来诸多问题，如术后电解质、消化液、消化酶的大量流失，长期带管出院可能引起胆道感染，患者生活质量下降，治疗时间延长，医疗费用增加等，大大降低了微创治疗的疗效23。 虽然有学者认为24-25，胆道探查术后一期缝合较T管引流更具优势，但一期缝合后缺少T管对胆道的减压引流，术后仍存在胆漏、胆道感染、结石残留等并发症；并且术后发现残余结石不能再经T管窦道取石，需借助ERCPEST取石或二次手术。 因此目前临床上使用LCBDE一期缝合联合胆道支架植入或内外引流术疗效良好，较单纯一期缝合康复更快，并发症更少，其中以PTCD应用最广。 PTCD是在影像技术下经皮经肝于胆道内放置导管，无需完备的术前准备及复杂的术后护理，亦无需全身麻醉，且不会造成很大的术后创伤。 PTCD术前胆汁引流可解除胆汁淤积，改善肝功能，调节凝血与免疫功能，减少术前准备时间。 甚至对于胆道结石导致的胆道梗阻而言，PTCD是首选的暂时解决梗阻的方案26-27，尤其超声除具有动态适时引导、无放射等优点外，更主要的是能清晰分辨肝内扩张的胆管及与之伴行的血管，利于穿刺时避开血管，准确进入胆管腔内，能有效提高PTCD的成功率、安全性，经过多年的临床应用，034第24卷第6期2019年6月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24，No.6Jun.2019万方数据PTCD技术目前已十分成熟，成功率接近10028。 PTCD的应用虽然在一定程度上减少了一期缝合术后的并发症，但患者术后仍存在较多并发症，如胆漏、结石残留等，其中以胆漏多见。 胆漏的主要原因包括29-30 （1）缝合技术及针线的选择，针距过宽易致间隙增大，而针距过窄易致胆管缺血坏死，愈合较差； （2）术中反复胆道取石导致下段胆道壁或Oddi括约肌充血水肿，压力增高导致胆汁排泄不畅； （3）迷走胆管及左右肝管损伤未及时发现； （4）T管处理不佳导致部分或全部脱落。 胆漏诊断不难，根据文献报道，术后出现以下情况可诊断胆漏31 （1）腹腔引流管有明显胆汁引出； （2）引流不畅时患者出现腹胀、腹痛等症状，经彩超引导下穿刺引出胆汁； （3）肝内胆管结石患者肝断面引流液与明显的胆漏分辨不明显时，以检测引流液胆红素浓度超过血清胆红素浓度2倍为诊断依据。 轻微胆漏一般无明显临床症状，在通畅引流的前提下保守治疗均可痊愈；严重胆漏可并发胆汁性腹膜炎，需急诊再次手术治疗。 本研究观察组术后无一例发生胆漏，发生率明显低于对照组（11.3）。 分析原因，我们在一期缝合胆总管后行注水试验，术中直可接观察缝合处有无生理盐水或胆汁渗出，通过注水试验可验证高胆道压力下有无胆漏发生，确保了缝合质量，当然，缝合质量与术者经验、缝合熟练程度密不可分，因此一期缝合只要条件允许，应由高年资并具有熟练腔镜缝合技术的医生完成。 此外，配合术后PTCD引流，可进一步降低术后胆道压力，减少术后胆漏的发生。 胆道残留结石多发生于结石数量较多或结石较大行术中碎石的患者。 部分基层医院，尤其术者取石操作不熟练时，胆道探查术后结石残留率可高达20，甚至更高32。 随着腹腔镜取石技术的不断成熟，外科医生经验的积累，以及纤维胆道镜、术中胆道造影的应用，胆道探查术后结石残留率逐渐降低，甚至有结石残留率接近0的报道33。 本研究中观察组无一例结石残留；对照组5例结石残留，结石残留率8.1，虽然两组存在较大差异，但实际上对照组最终通过ERCP确定并取出阳性结石仅2例，观察组1例术中取出阳性残余结石；如果观察组术中未行胆道造影检查，可能术后复查MRCP两者结石残留率并无明显差别。 因此我们认为术中造影的优势在于对胆道进行一次及时复查，将术后可能出现残余结石的可能降至最低，尽可能避免患者术后再次取石甚至二次手术的风险，降低患者的痛苦及因再次取石增加的不必要的医疗费用，同时术中胆道造影检查操作简单，费用低，不良反应少，可行性及临床实用性较高。 术后胆道感染多为厌氧菌感染，可能与术中胆管切开破坏了胆道天然屏障，以及术中CO2气腹压力、术后胆汁引流不畅、术后经T管或PTCD管逆行感染等相关，患者多为术后胆管炎表现，一般抗感染治疗可治愈34。 本研究中两组患者术后仅3例发生轻微胆道感染，两组胆道感染率（1.6vs.3.2）较低且相似，考虑与患者留置PTCD引流有关，因术后继续引流胆汁，有效缓解了胆道术后早期因手术创伤导致的十二指肠乳头水肿造成的高胆道压力，同时将可能引起感染的胆汁引出体外，大大减少了术后胆道感染的发生。 虽然本研究中留置了PTCD引流，术后胆道感染率与相关文献报道相似35-36，但本研究缺乏其他引流方式（如T管引流或ENBD引流）作对照研究，病例数较少，同时受患者年龄、手术时间、营养状况、同期医院感染情况等因素影响，是否因PTCD的应用减少了术后胆道感染的发生尚待进一步研究。 本研究中，观察组术后住院时间少于对照组，可见并发症越多，住院时间越长。 我们在留置PTCD引流的同时，通过简单的术中胆道造影及注水试验与胆道探查一期缝合相结合，减少了术后并发症的发生；随着住院时间的缩短、并发症及治疗费用的降低，住院费用也明显降低。 综上所述，术前留置PTCD引流，术中缝合胆总管后经PTCD管行胆道造影检查，如发现残留结石术中可及时取出，尤其胆总管较细无法行胆道镜探查的患者，采用此方法可有效减少术后残余结石的发生，降低术后再次取石或二次手术的风险。 此外，本研究经PTCD行注水试验，如发现胆漏可及时加固缝合，与常规胆道探查一期缝合相比，可减少术后胆漏的发生。 PTCD、术中胆道造影及注水试验均为临床常用操作技术，操作简单易行，费用低，患者术后康复快，值得临床推广。 参考文献1刘志新，林一帆，朱虹，等.1133例胆总管结石发生年龄与生物学特征及中医证型关系探讨J.中华中医药学刊，xx，30 （7）1660-1662.134第24卷第6期2019年6月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC 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