学分认定表MicrosoftWord文档(2).doc

附表1：商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告（2014年度）姓 名：_技术职称：_所在单位：_联系电话：_填报时间：_商洛市教育局 制一、基本情况姓 名性 别2寸近期正面免冠照片身份证号民 族政治面貌任教学科参加工作时间教 龄现任教师职称任职时间毕业院校及专业毕业时间最后学历学 位通讯地址邮政编码单位电话个人电话校本研修年度计划简述主要从研修主题、研修目标、内容形式、时间安排、预期效果、保障措施等方面撰写。（不够可续页）二、研修内容（一）研修活动登记表研修方式研修内容日期地点学时学分基于课堂教学基于专家指导基于同伴互助基于校际合作基于专业发展基于网络平台其他研修学分小计备注：不够可续页。（二）研修活动纪实表日 期研修主题主 讲 人研修地点学 时研修形式研修内容简要评析研后反思备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。三、佐证材料按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。四、实施评价年度校本研修总结自评从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页）申报研修学分2014年度校本研修共计 学分。 本人签字： 年 月 日学校审核意见学校意见：负责人签字： 盖章 年 月 日县区教体局审核意见县区教体局意见：负责人签字： 盖章 年 月 日附表2：商洛市中小学教师校本研修学校绩效评估报告（2014年度）学校（盖章）：_负 责 人：_所在县区：_联系电话：_填报时间：_商洛市教育局 制一、基本情况学校名称负责人联系电话电子邮箱教职工数专任教师数通信地址校本研修年度计划简述主要从现状分析、目标任务、研修内容、研修方式、课程建设、引领团队、组织领导、考核评价、保障措施等方面撰写。（可续页）二、 研修内容（一）研修活动登记表日期研修方式研修内容主持人参训人数学时学分备注：不够可续页。（二）研修活动纪实表日 期负 责 人活动主题活动地点研修形式主 讲 人参加人数培训学时研修内容反思建议绩效评价学校意见： 负责人签字： 学校盖章 年 月 日备注：每次研修活动详细记录一次，附参训人员名单，不够可续页。三、教师满意度统计结果（%）序号评价内容非常满意满意一般不满意1确定的研修主题2校本研修目标设置与定位3校本研修满足教师学习需求的程度4教学内容和教学活动安排5研修方式、方法6校本研修过程管理和考核7校本研修时间安排8校本课程资源开发9主讲和指导教师水平10管理团队服务态度与质量11研修成果与收获12教师对校本研修的整体满意度13教师认为校本研修留下最深刻印象的是：14教师对校本研修今后改进的主要建议与意见是：四、 绩效评价年度校本研修总结自评从目标完成情况、实施过程、考核评价、实施效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页）负责人签字： 盖章 年 月 日县区教体局审核意见县区教体局意见：负责人签字： 盖章 年 月 日市教研室评价意见市教研室意见：负责人签字： 盖章 年 月 日市教育局审批意见市教育局意见：负责人签字： 盖章 年 月 日2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（学校用表）学校名称(盖章)： 负责人签字： 学分登记人数： 序号姓名性别民族身份证号教龄职称所学专业所教学科研修学时研修学分手机电子邮箱小计集体研修其他研修小计集体研修其他研修123456备注：此表必须用Excel格式报送。附表3：商洛市中小学教师校本研修县区绩效评估报告（2014年度）县区教体局（盖章）：_负 责 人：_联系电话：_填报时间：_商洛市教育局 制一、基本情况负责人联系电话分管领导联系电话高中学校数教师人数初中学校数教师人数小学学校数教师人数幼儿园数教师人数年度校本研修工作计划简述主要从现状分析、目标任务、方式内容、重点工作、进程安排、特色创新、考核评价、保障措施（组织管理、指导队伍、制度建设、课程建设、条件保障、考核评价）等方面撰写。（可续页）二、实施情况满意度统计结果（%）序号评价内容非常满意满意一般不满意1研修目标任务设置与定位2研修内容方式满足学校教师需求程度3研修重点工作落实力度4对采取的工作措施满意程度5组织管理人员深入学校服务调研情况6教研员深入学校教师服务指导情况7对校本研修课程、资源的保障8对校本研修工作的重视和支持程度9校本研修制度建设和落实10开展校本研修（培训）成果交流展示活动11教师对校本研修的整体满意度12县区抓校本研修工作对教师留下深刻印象的是：13对县区加强校本研修工作的主要建议与意见是：三、绩效评价县区年度校本研修工作总结自评从目标完成情况、组织管理、制度建设、课程建设、条件保障、实施效果、特色创新、对学校校本研修的考核评价、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页）负责人签字 盖章 年 月 日市教研室评价意见市教研室意见：负责人签字 盖章 年 月 日市教育局审批意见市教育局意见：负责人签字 盖章 年 月 日- 19 -2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（县区用表）县区教体局（盖章）：_ 负责人签字： 学分登记人数： 序号学段姓名性别民族身份证号工作单位教龄职称所学专业所教学科研修学时研修学分手机电子邮箱小计集体研修其他研修小计集体研修其他研修123备注：此表必须用Excel格式报送。录入顺序为：按幼儿园、小学、初中、高中分学段整校依次录入。附表4：商洛市中小学教师校本研修申报书（2015年度）学校（盖章）：_负 责 人：_所在县区：_联系电话：_填报时间：_商洛市教育局 制一、基本情况统筹管理部门负责人姓名职称电子邮箱电话职称手机教师队伍基本情况教职工总数专任教师数学历中师专科本科研究生教龄5年以内6至10年11至20年21年以上职称三级教师二级教师一级教师高级教师骨干教师教学能手县级市级省级学科带头人县级市级省级教学名师县级市级省级需求分析请根据学校教育教学工作实际，分析教师的专业发展需求。二、研修方案研修主题不超过20字。目标定位请根据研修主题，阐述本年度校本研修能够达到的具体目标定位。研修重点每学期、每月校本研修方向。主要内容每学期、每月校本研修重点内容。研修方式请简要介绍校本研修将采用的培训方式，如专家讲座、参与式培训、任务驱动、案例学习、名师示范课、听课评课、问题研讨、情景体验、现场诊断等，并要介绍不同的培训方式如何应用于不同的培训内容。考核评价请着重阐释校本研修对教师的考核评估要求。资源建设请简要说明拟开发和使用的校本资源。特色创新请简要阐述培训模式、课程内容、培训方式、考核评估等方面的亮点特色。质量监控请简要说明校本研修质量监控的主要措施。保障措施请简要说明校本研修达成目标、完成研修任务的主要措施。其他请说明上述各项未涉及但需要特别指明的内容。- 27 -三、课程安排日期月安排周安排方式主题名称内容要点授课教师培训地点负责人学时申报学分第一学期x月第一周（x月x日至x月x日）x月第二周（x月x日至x月x日）x月