心血管常见疾病及治疗药物

,心血管常见疾病及治疗药物,人口老龄化,心血管疾病,2010年4月底第六次人口普查65岁人口达1.19亿人，占总人口8.87%,中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。 据2014年统计年报，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者1300万，冠心病1100万，心力衰竭患者450万，肺原性心脏病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。,城镇化加速,2017/11/9,心血管疾病死亡情况2016年中国心血管病报告,2015年农村、城市的心血管病死亡率分别为298.42/10万和264.840/10万（图1）；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%，在城市为42.61%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病（图2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。,图1 19902015年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图2 2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）,5,心血管病事件链,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子高血压，高血脂， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常心肌丧失,心室 重构,心室扩大,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,1. 血压 是指血管内的血液对血管壁的侧压力，即血液作用于单位血管壁上的压力。 - 影响血压的因素： 血压=心输出量 (cardiac output，CO) x 总外周阻力(total peripheral resistance，TPR) 心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等； 外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。 - 神经（压力反射）-体液(RAAS)调节系统维持血压的稳定。,血压,压力感受性反射感受器,收缩压(SBP)：当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。成人正常的收缩压 140mmHg（21.3kPa）。舒张压(DBP)：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。成人正常的舒张压为 90%）； T1/2 35-50h，qd可持续降压24h维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特点：作用较弱，平均降压10%多数病人在用药后23周内见效可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率,四. 利尿药,【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）；,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,【降压特点】1 口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3 长期应用仍可致不良反应： 1）血浆肾素水平-血管紧张素， 醛固酮-水钠潴留-耐受性； 2）血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,五、血管扩张药,1、直接扩张血管作用机制 舒张血管平滑肌外周阻力BP 特点 - 反射性兴奋交感N，部分抵消其BP，心肌耗O2 - 肾素 - 常与受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点 - 扩张小动脉, 中效降压药，适用于中度高血压 - 可诱发心绞痛发作 - 大剂量可导致全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率1020%,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,作用机制 硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+内流、Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP； 抑制血小板聚集。,特点：起效快（约1min），作用强短效，停药3min内血压回升需iv drip,临床应用 - 高血压危象、高血压脑病 - 严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭 - 难治性心衰不良反应 - BP头痛、心悸、出汗、呕吐 - 滴注过快可导致过度降压， - 过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,2、钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,吡那地尔 Pinacidil,口服易吸收，药后1-3h达最大效应，持续6h，缓释剂可持效12h用于轻、中度高血压 不良反应 常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等,米诺地尔 Minoxidil,- 需经肝转化才有活性 - 主要作用于小A，对小V无影响 - 降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和 肾性高血压 - 主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心 动过速和水钠潴留,五. 其他抗高血压药物,1、中枢性抗高血压药： 可乐定（Clonidine） 药理作用： - 对BP影响：iv，BP先（激动外周血管1R），后（抑 制中枢）。PO，BP - 中等偏强（治中度高血压），外周阻力, 一般不肾血流 与肾小球滤过率， - 心率 心输出量 - 抑制胃肠分泌与运动 - 有镇静和轻度的镇痛作用,降压机制,- 作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜2 受体，抑制血管运动中枢传出冲动，外周交感张力 - 激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP(主要降压作用点) - 促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗 - 激动外周交感N突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用,中度高血压，吗啡类的戒毒药 不良反应 口干 水钠潴留，合用利尿药可减轻 镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等 停药反应短暂交感功能亢进（心悸、出汗、 BP突然升高等）,可乐定（Clonidine）,甲基多巴（methyldopa） 作用和降压机制同可乐定 中枢性BP，中度偏强 治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压 长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）为第二代中枢性降压药，1咪唑啉受体，不良反应小。,2、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平：抑制NA囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放 作用迅速、强大、持久,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄90%），t1/23550h，不增加交感活性。用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛。,维拉帕米（异搏定， Verapamia）,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。 剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。,治疗：稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,维拉帕米（异搏定， Verapamia）,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。,临床应用,地尔硫卓（合贝爽，Diltiazem）,对血管的选择性比较低，对心脏有轻度负性频率、负性肌力作用。对各型心绞痛均有效。不良反应比硝苯地平和维拉帕米少，约4%左右，有头痛、头昏、胃肠道症状、体位性低血压等。,四、抗血小板和抗血栓形成药,阿司匹林（Aspirin） 小剂量（50100mg)抑制环氧酶I，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、脑血栓的发生。,膜磷脂,环内过氧化物,小量阿司匹林,大量阿司匹林,PGI2,血小板聚集,TXA2,花生四烯酸,抗血小板聚集,血管内皮COX 1血小板,（一）,（一）,阿司匹林（Aspirin）,（一）,噻氯匹啶(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidogrel) 竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集。利多格雷(Ridogrel) 为血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药，并能阻断TXA2受体。双嘧达莫(Dipyridamole) 抑制磷酸二酯酶,增加血小板内cAMP含量，增强PGI2活性，抑制血小板集聚。阿昔单抗(Abciximab) 血小板膜糖替罗非班(Tirofiban) 蛋白ba 埃替巴肽(Eptifibatide) 受体阻断药,五、代谢类药物,正常心肌的能量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高；心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。 因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。,曲美他嗪(trimetazidine),一、抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。二、提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒。,作用机制,不宜用于变异型,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,2017/11/9,中国心力衰竭流行病学资料,2000年中国35-74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于农村。心衰患病率随着年龄增加显著上升。近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。,中国心血管病报告2015,2017/11/9,中国心力衰竭概况,目前心衰患者平均年龄为6615岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能级占84.7%。心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的主要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升。,中国心血管病报告2015,心力衰竭（heart failure）,心衰(HF)：是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。,2017/11/9,心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。,诱发因素,（1）感染如呼吸道感染，风湿活动等。（2）严重心律失常特别是快速性心律失常如心房颤动 ，阵发性心动过速等。（3）心脏负荷加大：妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4）药物作用如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5）不当活动及情绪过度的体力活动和情绪激动。（6）其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。,139,发病机理,1、心脏前负荷增加： 根据Frank-Starling 定律，在一定范围内随着心室充盈压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，但当舒张末压超1518mmHg时，心搏量不但不上升，反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉系统淤血的心力衰竭症状和体症。 2、心脏后负荷增加： 持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多为主。因心肌肥厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可引起心功能障碍。,140,新机理,无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰） 动脉压 、左室后负荷 、心脏和血管重构 心肌代谢 、心率 、心肌耗氧量 、左室重构加重 心脏明显扩大、导致心力衰竭,交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度激活,去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素、醛固酮分泌,儿茶酚胺,交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活学说,2017/11/9,心力衰竭（heart failure）,心衰分类,根据心力衰竭发生的缓急，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位，可分为左心、右心和全心衰竭。根据心力衰竭发生的功能性改变，还有收缩性、舒张性心力衰竭之分。,急性心衰,急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。,慢性心衰,慢性心力衰竭：是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。,2017/11/9,心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心肌的收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少，以致不能满足机体组织代谢需要的病理过程。心功能不全：包括心泵功能从代偿阶段发展到失代偿阶段的全过程。而心力衰竭则属于心功能不全的失代偿阶段。两者没有本质区别。充血性心力衰竭：当心力衰竭呈慢性经过时，由于心排血量与静脉回流不相适应，出现明显的血容量增多、静脉淤血和组织水肿。,心力衰竭（heart failure）,146,NYHA心力衰竭分级,级：有心脏病，但日常活动不受限，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,147,临床表现,1、左心衰竭： 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼 吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和肾功能损害。2、右心衰竭 以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛。3、全心衰竭： 表现为肺淤血和体静脉淤血。,2017/11/9,149,临床表现分期,A期：心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等）。B期：有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病及既往心肌梗死)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)。,150,HF症状体征,HF诊断