分叉病变的预处理和优化治疗策略

分叉病变的优化治疗策略,药物涂层球囊在分叉病变中的应用,分叉病变治疗所面临的问题,提 纲,药物涂层球囊的安全性问题,冠脉分叉病变治疗新策略,分叉病变在PCI病变中占15%16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。,尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCI的结果依然欠理想急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非Q波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难度较大，再狭窄率较高（再狭窄率为21%57%），TVR比率也在18.1%-21.9%之间。临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%43%。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（P0.05）。,分叉病变PCI的主要挑战,Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274283.,SBo compromised after MV stenting is a common phenomena,Various size, various amount of supplying myocardiumSide branch ostial lesion is uniqueUnderlying plaque Eccentric plaqueRemodeling Negative remodelingMechanisms of ostial narrowing after main branch stentingCarina shift, plaque shift, stent struts, thrombus.,Uniqueness of bifurcation (side branch) lesions,Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010,Evaluation of side branch?,6,Calcium Limits Vessel Expansion,Freed MS, Safian RD; Manual of Interventional Cardiology, Ch. 12, 245-254,Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections, recoil, excessive injury, and poor outcomes,Unique plaque location & Carina shift,Eccentric plaque with disease free wall at carina Negative remodeling,x,Carina shift accentuates lumen eccentricity,Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010,8,PCI术后分支的闭塞发生率,10,棘突/切割球囊预先处理复杂病灶,口部和分叉位置*病变 避免斑块迁移弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。棘突/切割球囊在有效地进行“扩张操作”的同时，还能减少弹性回缩4，从而在极少斑块迁移和更少血管过伸现象的情况下，对更大面积的斑块进行挤压。纤维化病变 改变病灶的顺应性弹力蛋白和肌纤维含量更高，病灶的抗性也越大。就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言，棘突/切割球囊可以提供一种新型且方便的治疗策略。,一个 vs 两个？如果选个，应该采取何种策略 ?简单化 vs 复杂化循证结果 vs 个人选择并发症率 (especially MI / thrombosis),分叉病变介入治疗策略选择的根据,Alfonso F and Pan M, Rev Esp Cardiol 2014;67:790.,双支架术不可避免侧支开口多层支架,COBIS-II registry,真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局: stent thrombosis (1.4% vs. 0.4%; p = 0.007); TLR (9.1% vs. 6.7%; p = 0.01); MACE (12.1% vs. 8.2%; p b 0.001, unadjusted HR 1.51, 1.21.92),Park TK et al., Circulation J,2014;79:1954.,DCB在分叉病变单支架治疗中的应用,单支架术,DCB ONLY,DCB治疗分叉病变的国际多中心登记研究,J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301,研究设计： 前瞻性、国际多中心登记研究 入组患者： 冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径2 mm的病变） 治疗方法： 首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时， 可在主支和/或分支紧急植入支架 主要终点： 9个月时缺血驱动的TLR,分叉病变的DCB治疗,J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301,(70/130),(45/130),(11/130),(4/130),共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS,9个月时的临床结果,J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301,DCB-only策略治疗经选择的分叉病变患者是安全和有效的,DCB治疗分叉病变的临床试验总结,Int J Cardiol. 2016; 220: 589-594,RCT：随机对照试验；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丢失；TLR：靶病变血运重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心脏事件；TVR：靶血管血运重建,分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）,病变仅在侧支,导丝进入侧支如有必要，主支放置保护丝,0.01,侧支内预扩张,侧支内植入DCB,病变仅在主支,导丝进入主支如有必要，侧支放置保护丝,主支内预扩张,主支内植入DCB,1.0.0,0.1.0,1.1.0,分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）,1.1.1 1.0.1 0.1.1,病变在主支和侧支,导丝进入主支导丝进入侧支,侧支预扩张,主支预扩张,侧支内植入DCB,主支内植入DCB,如有需要，最终使用无涂层球囊在主支和侧支对吻,无涂层对吻球囊对药物输送没有影响,分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）,De Novo病变使用DCB后血栓风险很低,1. Unverdorben M et al. Clin Res Cardiol. 2010 Mar;99(3):165-74. 2. Mathey DG; Eurointervention 2011;7:K61-65.3. Cortese B et al. Heart 2010;96:1291-1296. 4. Stella R, TCT 2010. 5. Bonaventura K, TCT 2012,Cortese B et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Dec 28;8(15):2003-9.,DCB治疗De Novo病变安全性高：1. 急性和晚期血栓发生率低； 归因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的负荷剂量和每日剂量2. 有助于残存轻度夹层愈合。,C型夹层B型夹层A型夹层无夹层,DCB治疗冠脉De Novo病变的研究：48例A-C型夹层未进行治疗，经过201天的随访，45例愈合。,遗留C型夹层,180天后夹层愈合,Cortese B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8(15): 2003-2009.,Kleber FX et al., Clin Res Cardiol 2014,研究设计：Kleber 及其同事研究了无支架药物洗脱球囊（DCB）血管成形术治疗原发病变的管腔变化情况。主要终点：该研究将随访中的病变内MLD作为主要终点。结果：研究连续性纳入56例（10例男性、46例女性）患者，共58处原冠状动脉病变（12处RCA、25处LAD与21处CX），平均血管参照直径为2.58 0.47 mm。仅DCB治疗组晚期管腔增大在4个月随访时为0.16 mm （1.75 0.58 vs 1.91 0.55 mm，p 0.001）。,单纯DCB治疗局部紫杉醇可诱导管腔获得,Ann SH, et al. PLoS One. 2016; 11(1): e047057,狭窄,N Engl J Med. 1987 May 28;316(22):1371-5.,研究总结指出，人体冠脉血管的扩大与斑块面积相关，只有当狭窄病变占据内部弹性层区域的40%时，具有功能意义的内腔狭窄才会出现。尽管存在较大的斑块，使用冠状动脉造影评估动脉粥样硬化性疾病时，也可能显示出一个接近正常的管腔横截面积。,人动脉粥样硬化性冠状动脉代偿性扩大,Seymour Glagov, M.D., Elliot Weisenberg, B.A., Christopher K. Zarins, M.D., Regina Stankunavicius, M.P.H., and George J. Kolettis, B.A.,治疗的目的不是最佳的管腔，而是相关的（再）狭窄。,术后,术前,9个月时,Her Yonsei Med J 2016 May;57(3):606-613,DCB治疗de novo分叉病变,仅在主支使用DCB治疗,从手术结束至随访9个月时侧支口管腔面积有所增加,管腔面积从1.03增至1.42mm2,Her Yonsei Med J 2016 May;57(3):606-613,DCB治疗分叉病变值得探讨的问题,Int J Cardiol. 2016; 220: 589-594.Clin Res Cardiol. 2016 Jul 5.Epub ahead of printInt J Cardiol. 2016; 215: 80-83.,FFR引导的DCB血运重建策略 一项前瞻性临床研究证实FFR引导下的DCB血管 成形术是安全有效的 分叉病变治疗的完全“降解模式”：DCB+BVS 主支植入BVS + 分支DCB治疗 已有多种DCB上市，但无不同DCB直接比较的数据,DC