ERCP在胆胰疾病中的应用进展

ERCP在胆胰疾病中的应用进展,浙江大学附属第一医院肝胆胰外科李启勇,我院肝胆胰外科ERCP发展,2007年肝胆胰外科设ERCP诊治室,Philips平板数字减影血管造影机（FD20）,洗消设备索洛普2,集成内镜洗消工作站,The single-operator wire-guided cannulation technique,From October 2007 to November 2008 and from December 2009 to December 2010，465 cases report,Successful cannulation was achieved in 460 out of the 465 patients (98.92%). The number of patients with complications of ERCP was 32 (6.88%). There were no severe complications according to consensus criteria or death. post-ERCP pancreatitis 5.16% (regardless of abdominal pain )Bleeding 0.64%Infection 1.08% perforation 0%Of all 460 patients who underwent successful cannulation342 (74.35%) achieved it within 3 minutes428 (93.04%) achieved it within 5 minutesThe attempts in 376 (81.74%) patients were less than five times36 (7.82%) patients more than 10 times.,6,ERCP的发展历史,1968年美国乔治华盛顿大学的McCune等首次报导该方法最初被用于诊断胆管和胰管系统的疾病1974年开展了内镜下括约肌切开术（EST）胆管及胰管的治疗性内镜技术长足发展1978年陈敏章及王仪等教授在国内首次报告国内ERCP诊治水平已同国外相近，但普及度不够ERCP已经成为一些常见胆胰疾病的首选治疗方法随着现代外科学向微创方向的不断深入，同腹腔镜技术一样，ERCP已成为微创外科的重要组成部分，对肝胆胰外科的发展起了积极的推动作用,7,ERCP的诊断价值,MRCP已成为胰胆管疾病诊断的金标准MRCP仍有一定的局限性 在内窥镜下可直接观察上消化道的解剖形态逆行造影图像清晰，并可进行动态实时观察采集胆汁、胰液作化验、培养及细胞学检查、对乳头附近肠粘膜病变进行活检等可通过活检孔道插入胆管镜、胰管镜、超声探头等进一步检查,8,ERCP下特殊检查,胆管细胞刷检术经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声（IDUS）,9,ERCP常见治疗介绍,内镜下乳头括约肌切开术 （EST）内镜下鼻胆管引流术 （ENBD）内镜下支架内引流术 （ERBD）,10,11,胆管结石的内镜治疗进展,内镜下治疗胆管结石优点痛苦小并发症少住院时间短开展得最为广泛的ERCP治疗方法，已基本可取代传统开腹手术15mm以上的大结石可考虑乳头切开+气囊扩张后取石巨大结石可先放支架肝内胆管结石的处理,12,13,14,急性化脓性胆管炎的内镜治疗,梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法 治疗的基本原则为解除梗阻，引流，取出结石根据病情一般采取两步走ENBD解除梗阻、缓解病情病情稳定后一周左右可再次内镜治疗,15,16,急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗,对于并发胆管炎的ABP早期（72小时内）ERCP对控制病情是有益的对于存在胆汁瘀积的ABP早期ERCP能降低并发症，诸如胰腺坏死，感染性胰腺坏死，菌血症和肺炎对于不存在胆汁瘀积的ABPERCP作用不大根据病情及手术难易，一般先采取ENBD，再择期行EST后取石,van Santvoort, et al. (2009). Annals of Surgery 250(1): 68-75.,17,ERCP治疗胆管良性狭窄,肝移植术后胆道并发症胆漏胆道狭窄医源性损伤导致胆漏、胆管狭窄全层带膜金属支架的应用,18,19,20,ERCP用于胆管梗阻病人术前减黄,术前减黄的必要性仍有争议但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前减黄是必要的ERCP创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年老体弱患者ERBD在狭窄段置入支架，使胆汁完全引流到肠内，接近生理状态ENBD置入鼻胆管，将胆汁引流到体外，其引流效果同PTCD结合病人情况，参考技术成熟度来选择是否减黄和减黄方式,21,ERCP姑息性治疗胆管梗阻病人,影像学的发展为术前准确评估提供了可能，减少了不必要的剖腹探查内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间十二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性塑料支架成本低，但内径小，一般3月左右发生阻塞，需再次更换金属支架是一种可膨式支架，内径可达到1cm，一般能维持开放近9月无被膜金属支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗,22,23,ERCP治疗慢性胰腺炎,手术治疗创伤大内镜需要反复治疗，扩张狭窄早期内镜治疗有助于缓解症状，延缓病情发展,案例分享,刘某，61岁，四川人，2012年3月入住腹部不适30余年，剧烈腹痛伴高热4天白细胞计数：21.2中性粒细胞：88.4 (%) 糖抗原199：1498.6CT报告：1、胰头部多发钙化灶，胰管结石伴胰管显著扩张，胰周少量渗出，请结合病史及实验室检查。2、胰头周围、肠系膜根部及后腹膜广泛淋巴结肿大考虑，渗出待排，包绕腹腔干，请结合增强扫描。ERCP发现乳头可见不断有白色粘液溢出，副乳头位于右上方，亦可见白色粘液溢出。X光片示，胰管增粗，