急性冠脉综合症的治疗

急性冠脉综合征的治疗,常宏 2012.10.13,急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS),因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,无ST段抬高NSTE-ACS,ST段抬高STEMI,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,诊断1.症状 典型 不典型2.心电图 动态变化更有意义3.心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,治疗1.抗缺血药物2.抗血小板治疗3.抗凝治疗4.调脂治疗5.血运重建（介入治疗）,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,1.抗缺血药物硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 监测血压受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 美托洛尔缓释片 监测心率钙离子拮抗剂 地尔硫卓 监测心率、血压2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,2.抗血小板治疗阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#）？（3）奥扎格雷纳 80mg bid or qd？,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,3.抗凝治疗 低分子肝素 根据患者情况 bid qd 2012年指南查出凝血时间 血常规 及时发现肝素诱导的血小板减少症,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,4.调脂治疗他汀类调脂药物（辛伐他汀 阿托伐他汀）急性期应用可促进内皮细胞释放NO远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L,非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS,5. 血运重建（介入治疗）目前主张72小时内 冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术或CABG，但？时间是最佳时间尚无定论,急性心肌梗死,ST抬高型心肌梗死 非ST抬高型心肌梗死,AMI治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂减少心肌氧耗 -受体阻滞剂预防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,AMI紧急处置,持续心电、血压监测绝对卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静（安定 罂粟碱 杜冷丁 吗啡）吸氧阿司匹林 和 氯吡格雷 均300mg嚼服他汀类调脂药物（阿托伐他汀 60mg ）口服,STEMI治疗 再灌注治疗,1.溶栓治疗（药物）6小时2.介入治疗（机械）6小时最佳 12小时 如何选择治疗方法核心问题,STEMI治疗 再灌注治疗,心血管疾病防治指南和共识2010 溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30min。 对于发病大于3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。,STEMI治疗 再灌注治疗,心血管疾病防治指南和共识2010 如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择。,溶栓治疗适应证,I类适应证 两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁。IIb类适应证 a. ST段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgIII类适应证 ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓,溶栓治疗禁忌症,禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡12.慢性严重高血压,尿 激 酶(urokinase),1.常规给药方法：50万单位静推20分钟 100万单位 30分钟内静滴。 2.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。3.欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。,不良反应,出血 1.交待病情患者家属签字 2.出凝血时间,常规药物治疗,1.阿司匹林 首剂300mg 以后100mg （终身）2.氯吡格雷 首剂300mg 以后75mg （？年）3.他汀类调脂药物4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似,PCI治疗,1.如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择，不要就地溶栓。2.特别对于发病大于3小时，年龄大于75岁，血流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。3.发病大于12小时，择期PCI（1周至10天左右）,DSA,冠状动脉穿刺