循证药学和药物经济学在肿瘤合理用药中的应用

新医改下的抗肿瘤药物合理使用,福建医科大学附属协和医院药学部 刘茂柏,1,福建省医改形势,新医改与医院药学,全国医改试点省：全国卫生与健康大会推介以药品零差价为切入点的医改开幕2013年2月：三明2013年3月：厦门2015年7月：全省,2,医院收入的调整,3,医 院 药 学 服 务 模 式 的 转 变,保障供应型,技术管理型,被动服务型,主动服务型,注重“药品”的管理,注重“病人”的合理用药管理,4,相应的,药师职能,发药,配药,管药,转变,临床药学临床药师,提供咨询,用药决策,监护疗效,保证安全,保证经济,医院药师职能的转变,5,药物经济学解决的问题正是医院药学工作中“安全、有效、经济”中的“经济”问题。 所以，药物经济学和循证药学应纳入医院药学的服务项目，纳入医院药师的职能范围。,药物经济学应纳入医院药学服务项目,6,两要素：成本、收益,药物经济学的投入产出模型,7,EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用,4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定,2、肿瘤患者疾病负担的研究,1.化疗方案的药物经济学评价,3、PE在单病种付费中的应用,8,1、药物治疗方案的经济学评价,药物治疗 VS 其它疗法不同药物品种或品种组合之间序贯疗法或不同给药途径方案之间给药频率或剂量改变后用药时机改变后不同疗程之间,9,部分文献题录,晚期食管癌3种化疗方案的药物经济学评价两种化疗方案治疗中晚期胃癌的药物经济学分析Cost-effectiveness of adding rh-endostatin to first-line chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer in China. （WB）培美曲塞对比多西他赛二线治疗非小细胞肺癌的药物经济学研究（我院）。,10,例1,案例1： 培美曲塞对比多西他赛二线治疗非小细胞 肺癌的药物经济学研究,11,例1方法,03,02,01,04,通过检索数据库，筛选符合条件的培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的临床试验文献,获取主要临床疗效指标：有效率、疾病控制率,建立成本模型,药物经济学分析,12,例1,共有7篇文献入选，最终纳入1372名患者,13,纳入文献质量评价,例1,14,例1健康产出,主要临床疗效指标： 有效率 疾病控制率,采用Revman5.3软件进行Meta分析,15,例1健康产出,有效率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC有效率比较无统计学差异OR=1.26,95%CI(0.88,1.82,P=0.21,16,案例1健康产出,疾病控制率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC疾病控制率无统计学差异RR=0.97,95%CI(0.87,1.08,P=0.54。,17,例1成本测算,化疗药物成本,伴随用药成本,住院及给药成本,不良反应成本,化疗药物支数单支药品价格,( 预防性止吐药物费用+单次注射费用 )总次数,单日住院费用住院天数（单周期化疗天数+2d）+单次化疗药物注射费用（静脉滴注）注射次数,、度不良反应的发生率处理单次事件成本,18,例1成本测算,利用Meta分析结果计算培美曲塞和多西他赛的不良反应发生率,19,例1成本测算,20,例1成本测算,两种治疗方案的单周期化疗成本,21,例1最小成本分析,根据Meta分析结果显示，两种方案的效果指标一致，故用最小成本法进行药物经济学分析多西他赛较培美曲塞方案单周期化疗成本可节省13764.15元,22,例1敏感性分析,对相关参数上下浮动20%作单因素敏感性分析影响因素在一定的范围内波动，都不会对结论造成较大影响化疗药物成本在合理范围内变动时，对C（C培美曲塞-C多西他赛）结果影响最大,23,例1结论,培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的疗效未见明显差异。培美曲塞不良反应发生率较低，治疗费用较高。对于耐受性好、需要考虑经济因素的患者可将多西他赛方案作为首选；而对于耐受性较差的患者，可根据自身经济条件考虑选择培美曲塞方案。,24,EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用,4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定,2、肿瘤患者疾病负担的研究,1.化疗方案的药物经济学评价,3、PE在单病种付费中的应用,25,政策文件,关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格20161431号） 附件：推进医疗服务价格改革的意见关于推进按病种收费工作的通知（发改价格201768号） 附件： 320 个病种目录福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知（闽医保办201714号 ） 附件1 附件2 附件3,26,内涵,按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用 即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。,医院按此标准收费，不得另收其他费用 （除外内容：部分耗材，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分）。对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。可不再出具“费用清单”。,医保和患者按规定比例付费,27,实施范围,在榕省属公立医院以及福州总医院首批100个病种凡主诊断、主操作符合的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入,28,收费标准,A、B两档差别化A档：省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院B档：其他省属医院,29,医保支付政策,列入按病种收费管理的病种费用：按病种管理收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，全额纳入医保费用累计范围。另行收费耗材：纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。全额纳入医保费用累计范围。床位费超标部分：不计入病种收费标准，由患者自行支付。,30,退出机制,因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费仍按原收费方式结算各病种退出率严格控制在15%以内省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内,31,32,例2方法,胃癌不同术式6个病种临床路径比对按照临床路径要求测算药品费用与临床科室自我测算药品费用进行比较,33,例2结果,6个病种临床路径用药方案相同 临床路径表单术前：抗菌药物：第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者，则予胃肠减压或肠外营养治疗 术中：抗菌药物：酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素，手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等 术后：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版执行；无感染证据时停用抗菌药物根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。,34,例2结果,不同测算方法测得药品费用区间跨度极大严格按照临床路径及国家基本药物目录（2012）、福建省增补药物目录（2009+2011）要求选择：约1300元临床科室自测：约17000元按照临床路径，基药目录没有的品种依据科室自测：约6300元,35,EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用,4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定,3、肿瘤患者疾病负担的研究,1.化疗方案的药物经济学评价,2、PE在单病种付费中的应用,36,例3,招标前后非小细胞肺癌患者一线化疗方案我院在用化疗药物自费金额的比较。,37,例3-方法,以体表面积1.5m2计算，剂量选择中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）推荐剂量范围的最小剂量，计算化疗周期为五个周期。,38,39,例3-结果,1、使用进口药品化疗，对患者负担会极剧加重DP方案（多西他赛），一周期多花费8000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费接近4万元。TP（紫杉醇）或GP（吉西他滨）一周期多花费4000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费2万元左右。2、使用国产药品化疗，对患者负担影响不大，甚至培美曲塞还能节省。NP、TP、GP、DP方案的国产药品化疗对患者影响不大， AP（培美曲塞）国产药品目前在用为全自费，以新的招标方案培美曲塞一周期可节省3000多元，指南推荐4-6周期，按5周期算，将节省1.6万元左右。,40,例3-结果,总结：药品价格与之前数据虽有变化，但结果差距不大 非小细胞肺癌患者若要减轻负担，需用国产药品，如果使用进口药品，负担将极剧增大。,41,EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用,4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定,3、肿瘤患者疾病负担的研究,1.化疗方案的药物经济学评价,2、PE在单病种付费中的应用,42,政策文件,福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则（试行）(闽卫医函2009960号） 2017年福建省临床用药质控标准福建医科大学附属协和医院辅助用药目录,43,如何制定合理有效的辅助用药点评标准？,44,目前，临床上骨髓生长因子的应用多依据指，文献和专家共识；并非所有制定的指南都有严格的方法学指导，各指南之间询证级别良莠不齐，甚至达不到最基本标准。,2,例4-骨髓生长因子点评标准的制定及应用,45,骨髓生长因子的使用现状,骨髓生长因子使用常见不合理现象 超适应症用药使用方法不合理 用药期限不合理 用药剂量不合理 不合理使用会导致急性髓系白血病（AML）及骨髓增生异常综合症（MDS）等风险升高。,46,DUE标准制定过程,成立骨髓生长因子药物利用评估标准制定小组系统检索文献，筛选文献,47,纳入指南的基本特征,48,DUE标准制定过程,成立骨髓生长因子药物利用评估标准制定小组系统检索文献，筛选文献采用“AGREE临床实践指南评估系统”进行评价,49,AGREE评价工具,1.范围与目的,2.参与人员,3.严谨性,4.清晰性,5.应用性,6.编辑的独立性,6,50,纳入指南的基本特征,注：1ASCO白细胞生长因子临床应用指南（2007版）；2美国国家癌症综合网络（NCCN）的骨髓生长因子临床实践指南（2013版）；3 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的G-CSF用于降低成人淋巴细胞增生性疾病和实体瘤化疗后粒缺性发热风险的指南（2010版）,51,DUE标准制定过程,3篇A级指南,拟定骨髓生长因子DUE标准草稿,+ 骨髓生长因子药品说明书,+ 专家讨论修改,确定骨髓生长因子DUE标准,设计患者使用骨髓生长因子调查表,52,调查表,53,化疗方案FN风险程度分级-文献检索法,54,调查表,55,资料/方法：收集病例资料,利用医院的病案系统，检索出福建省某三甲医院2013年1月-6月住院期间使用过骨髓生长因子的病例，对检索出的病例进行初筛。 共筛选出病例2643例，按照随机数字方法进行抽样，每月抽取50份，共300份。,56,资料/方法：回顾性DUE标准应用调查,参照DUE标准，对患者使用骨髓生长因子情况进行统计、分析及评价。（1）填写调查表：骨髓生长因子药物利用评价（DUE）标准、病案（2）分析评价用药合理性：FN风险评估化疗方案（3）数据处理：excel、word软件,57,结果：年龄分布,纳入有效病例300份，其中男90例，女210例，年龄4-81岁，中位年龄51岁；总体年龄分布为偏正态，见图1。,300例患者年龄频数分布,58,结果：瘤种分布,患者的瘤种主要涉及乳腺癌（163份）、胃癌（60份）、结直肠癌（35份）、肺癌（19份），癌种分布见图2。,图2 300份病例中癌种的分布,59,结果,骨髓生长因子应用不合理性分析,60,结果,FN风险10%且适应症不适宜,FN风险为低危的患者存在G-CSF适应症不适宜用药。,61,不合理应用表现,适应症不适宜:FN风险评估为中危的患者均预防性使用了骨髓生长因子，用药前未进行医患沟通，因此这类患者过