危重病的观察及护理

急危重症的病情观察及护理,1、急危重症的范畴。 2、何谓急危重症的病情观察及意义，护理人员应具备的条件。 3、急危重症护理的原则。 4、急危重症护理病情观察的内容。 5、急危重症护理观察的方法及技巧。 6、肛肠科急危重症-血脱的观察及护理。 *合成磷脂,胆固醇 *维持血糖浓度稳定 *产生及处理多种血浆蛋白 *参与脂类的消化,吸收,运输,分解与合成,学习的内容,急危重症的范畴：,急危重症大多由急性病变或慢性病急性恶化造成的，主要包括：心博呼吸骤停，各种原因的休克、昏迷，严重水、电解质、酸碱失衡，各系统的危重症和单、多器官功能障碍和衰竭，急性单发或多发性创伤，急性中毒等。,急危重症的病情观察及意义：,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。,意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,急危重症护理的原则：,赢得宝贵时机（时效观念）和挽救生命（生命第一原则）是急危重症护理的两大根本原则。强调整体观念、保护重要脏器（生命支持）是急危重症护理的基本原则。,急危重症患者病情观察的内容：,六、心理状态,七、治疗后反应的观察,急危重症护理观察的方法及技巧,掌握护理观察的方法：,1、普遍观察 即利用视、听、触、嗅、闻、量的方法全面巡视观察和查看有关记录了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。2、重点观察 将危重患者、新入院患者、特殊检查患者、术后患者以及病情变化的患者列为重点进行巡查。3、随机观察 （1）利用下病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者；（2）在患者呼叫时随叫随到认真观察。随机观察是普遍观察的重要补充，不能忽视。,夜间护理观察的要点1、注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比。心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善。2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。（1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。（2）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血。,(1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。（2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。（3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。,3、对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。,4、对失眠的观察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯。,（2）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理。,（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。,夜间护理观察的技巧,提高警觉性,仔细推敲，提高判读和处理能力,听声音,看体位,查呼吸,肛肠科急危重症-血脱的观察及护理血脱证定义突然大量失血，或血脉空虚，脏腑组织失养，以面色苍白，头晕目眩，心悸怔仲，气微而短，四肢厥冷，渐致神志昏蒙，舌淡白，脉芤，或微细欲绝等为常见症的危重证候。失血性休克可参照本证诊治。,病 因 病 机,肛肠术后并发血脱的病因、病机：由于排便努挣、久坐久站、激烈活动、全身性疾病等导致火热炽盛，迫血妄行，或气伤而不能护血摄血，血动溢于脉外。造成血液亏耗，伤阴损阳，耗液失津。津血消烁，脉络空虚，心脏内损，肝体失荣，脾失所统，终致脏真受伤，五络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相抱，气立孤危而致脱证。,病情观察的内容及重点：,神情淡漠或烦躁，面色、口唇、指甲苍白，眩晕，短气，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少，或神识恍惚或昏愦，舌质淡，脉微细无力。,中医的治疗原则： 脱证以阴阳枢纽不固为临床表现，故治疗以“散者收之”，“虚者补之”为原则，固脱为先。故当以吸氧、输液、针刺、艾灸、针药等综合急救处理。,西医的治疗原则： 关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。,（1）一般紧急措施 控制大出血，如加压包扎，必要时可使用抗休克裤（MAST）；保持呼吸道通畅，呼吸困难严重者，可行气管插管或气管切开术；采取休克体位，以增加回心血量及减轻呼吸困难；注意保暖，尽量减少般动，必要时应用止痛剂。,(2）补充血容量 补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发现，3.0%-7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的作用。,（3）积极处理原发病 在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需要在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。,（4）纠正酸碱平衡失调 休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期轻度酸中毒无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液。,（5）应用血管活性药物 主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。,（6）改善微循环 休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝治疗。,（7）皮质激素和其他药物的应用 对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质激素。,护理目标,护理措施,（1）补充血容量，恢复有效循环血量。,（2）改善病人组织灌注,休克体位,将头和躯干抬高2030，下肢抬高15 20。,使用抗休克裤,应用血管活性药物的护理,增强心肌功能,（3）动态病情监测,基础监护：,持续动态监护生命体征、意识、表情、瞳孔、周围循环、指趾端体温、皮肤颜色和干湿度、尿量的改变。,特殊监测项目,中心静脉压（CVP）,动脉血气分析及血清离子测定,红细胞比容和血红蛋白的测定,纤维蛋白原、血小板等的测定,（4）保持呼吸道通畅,观察呼吸形态，了解缺氧程度,避免误吸、窒息,（5）预防感染,（6）体温护理 调节体温，使病人体温维持在有利于休克恢复的水平。,（7）预防意外损伤，防坠床等。,1.宜静卧，忌搬动，采取头低脚高位，使精血充盈，荣养心脑。2.立即建立动静脉通路，以便采血，输液及药物输入。3.根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、心率、尿量等变化而定。4.建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至4h记录1次。观察的主要项目为：神志、面色、气息、出汗、肢冷、血压、尿量、舌苔、脉象、心率、呼吸、体温等。5.注意保护性医疗，做好精神护理，劝告家属切忌在病人面前啼哭，或谈论病情预后等。,中医调护,6.保持病室安静，通风，注意保暖，保护皮肤清洁干燥，如大汗者，用毛巾擦干，更换衣裤，避免吹风；如肢冷者，四肢可行按摩，并艾灸关元，避免使用热水袋等热敷，以免烫伤皮肤。7.躁动谵妄病人，