2013AACE指南

聚焦2013 AACE糖尿病管理路径深度解析胰岛素治疗流程,AACE引领全球内分泌领域发展,始于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，现已覆86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病指南，指导全球内分泌疾病的规范化治疗，引领全球内分泌领域最新潮的治疗理念协会取得了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位,AACE制定众多内分泌疾病的临床专科指南,Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery 2013 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. 2012 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis 2012 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Menopause 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly - 2011 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis 2010 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized Production of Clinical Practice Guidelines - 2010 Update American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-deficient Adults and Transition Patients 2009 Update American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas 2009 American Association Of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society For Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines For Clinical Practice For The Perioperative Nutritional, Metabolic, And Non Surgical Support Of The Bariatric Surgery Patient 2008 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hypertension 2006 AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals 2003 AACE Medical Guidelines for the Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction: A Couples Problem- 2003 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hypogonadism in Adult Male Patients- 2002 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism 2002 AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice for Management of Thyroid Carcinoma 2001 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyperandrogenic Disorders 2001,/publications/guidelines,AACE糖尿病管理路径更被专科医师所推崇,美国第22届AACE年会于2013年5月1日5日在凤凰城召开备受瞩目的糖尿病管理路径在会议期间隆重颁布,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）,两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,血糖控制流程图,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD* SGLT-2基础胰岛素,二甲双胍或其他一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗,二甲双胍或其他一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制,GLP-1 受体激动剂,TZD* SGLT-2基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,= 谨慎使用,胰岛素起始及强化治疗方案,基础胰岛素起始治疗（长效）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg,每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减少20%-40%,血糖控制不达标*,*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整,基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐时胰岛素,TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable,每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量,强化治疗（餐时控制）,2013AACE糖尿病管理路径胰岛素治疗流程三大启示,启示一：基础胰岛素“地位提升”,启示一：基础胰岛素“地位提升”,生活方式干预是前提血糖管理需分层,若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素治疗方案若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案,三药联合仅推荐“基础胰岛素”A1c9%明确推荐“基础胰岛素”,启示一：基础胰岛素“地位提升”,基础胰岛素地位提升：若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案 胰岛素类型推荐明确：两联及三联治疗方案中，“基础胰岛素”作为唯一起始推荐A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素”,AACE 2013 vs. AACE 2009：,AACE 2009 - KEY POINTS：除HbA1c9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素位于三线甚至四线治疗药物未进行明确的胰岛素类型推荐,Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(6):540-59.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,AACE 2013 vs. ADA/EASD 2012,ADA/EASD 2012 - KEY POINTS：未提及血糖分层管理的概念已将胰岛素作为二线治疗药物，明确指出通常选用基础胰岛素,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,AACE 2013 vs. CDS 2010,CDS 2010 - KEY POINTS：推荐传统的阶梯治疗路径推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物预混胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一,中国2型糖尿病防治指南Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,胰岛素地位变革及类型推荐演变,基础胰岛素治疗地位提升若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案胰岛素类型推荐明确两联及三联方案中，“基础胰岛素”作为唯一起始推荐A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素”,启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后”,启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后”,基础胰岛素起始剂量需分层,多种餐后血糖管理方案“基础+餐时”治疗方案较其他胰岛素方案更被推崇,先基础胰岛素起始积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不达标，再餐时强化治疗,先基础胰岛素起始再餐时强化 起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素,胰岛素治疗遵循管理步骤：“先空腹”- 剂量调整仍不达标 -“再餐后”,剂量调整,基础胰岛素须剂量调整,“先空腹”,“再餐后”,胰岛素起始治疗唯一推荐基础胰岛素,起始基础胰岛素且积极剂量调整仍不达标再对餐后血糖进行干预,值得我们思考的是,“先空腹再餐后”的管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？,空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖变化的起点,若以曲线下面积来表示各部分血糖正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,空腹血糖的增高受单因素影响餐后血糖是在空腹高血糖基础上的增高且受多因素影响,*,DeFronzo RA. Diabetes. 1988 Jun;37(6):667-87.,LANMET研究充分体现“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降,LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,更长时间的研究结果更具临床指导价值,糖尿病患者需要给予长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性,4T研究：3年研究结果远比1年研究结果更有参考性,4-T研究：三种方案疗效与安全性对比（3年研究终点）,*如在第一年发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案,708例联用2种口服药的T2DM,增加一天2次的预混胰岛素类似物,增加一天3次的餐时胰岛素类似物,第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案*,增加一天1/2次的基础胰岛素类似物,增加睡前的基础胰岛素,第2/3年如果HbA1c6.5%, 停止磺脲类，增加第二种胰岛素,增加1天3次的餐时胰岛素,增加中午的餐时胰岛素,预混起始+餐时,餐时起始+基础,基础起始+餐时,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.,R,基础起始方案的达标率高于预混起始（ 3年治疗， A1C7% ）,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.,3年治疗后，基础起始方案安全性最佳,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.,“先空腹再餐后”的血糖管理步骤以“3F” 理念为基础，具备多重优势,3F=Fix Fasting First,启示三：积极调整剂量 安全达标,达标是硬道理 安全作前提,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,糖尿病药物安全性整体评价一览表,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）,两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,生活方式干预(包括医疗干预