老年人健康管理服务规范 -张铁梅

国家基本公共卫生服务规范（第三版）,老年健康管理服务规范解读,張铁梅 研究员,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附 件,辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实 惠及更多的老年人,老年是人生命过程中的一个阶段,1,2,3,享有同等权益存在自身特点依然有所贡献,老年人群健康状况特点健康状态高度不均一,改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素 2015年WHO全球老年健康报告,老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的 老年 疾病 老年 失能 依赖 老年 负担增加,健康老龄化,维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量,每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导,健康管理基本过程 健康体检 健康状态 健康指导 （信息采集） 评估 干预 预防疾病损伤 促进健康,（一）老年健康体检（数据采集） 1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息,老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,健康体检工作要求 全 准 实1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步,（二）健康评估工作内容 问诊可获得信息 基本健康状况 健康自评 生活方式 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状 24种症状+其他 既往病史 6大类疾病+其他 目前用药 近一年主要用药 生活自理能力 按评估表打分 评估是健康指导依据,健康评估 体检信息 体重 血压 视力 听力 运动 辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超,（二）健康评估,（三）健康指导工作内容1、慢病管理病种 高血压 糖尿病进行管理2、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗3、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导4、预约下次管理服务时间,（三）健康指导,健康管理案例一女 66岁 发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l,（2）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（3）有无疾病既往疾病（-）,（二）健康评估生活方式 无规律锻炼习惯体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高辅助检查异常发现 高脂血症 既往疾病史 （-） 生活可自理,健康指导1、高血压？ 定期复查 2、健康风险 健康生活方式指导3、预约下次管理服务时间,健康管理案例二男 78岁发现问题 体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg 症状 常感头晕乏力 血红蛋白 81 g / l,（2）有无功能障碍 心肺肝肾认知运动听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理 健康状况自评 不好 （3）有无疾病高血压,（二）健康评估生活方式 营养状态与心理状态不佳体检异常发现视力障碍 血压高既往疾病 高血压 白内障辅助检查 血红蛋白低 生活可自理,（三）健康指导 本人及家属 1. 高血压管理 2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间,1、具备基本设施与条件2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导,老年健康管理率 （%） 管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100% 满足4方面条件者为接受管理者:1）已经在辖区内建立健康档案2）接受了体格检查3）接受了健康指导4）体检表填写完整,填写说明,老年人生活自理能力评估表,相关提示,单纯体检 健康管理降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率 提高生活质量,相关提示,健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险 健康指导,相关提示,健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导 以老年人为中心的综合 连续 系统健