COP-Tracer

,JCIA Hospital,COP,Care Of Patient,患 者 治 疗,COP标准条文-共7项,COP.1 遵循适用法律法规，为所有患者提供统一的医疗 服务。COP.2 医院可采用特定的程序来整合和协调为每位患者提供的医疗服务。COP.3 高危患者的治疗和高风险服务的提供应遵循专业的实践指南和法律法规。COP.4 根据患者的营养状况及临床治疗需求，为患者提供多种不同的食物选择。COP.5 存在营养风险的患者应接受营养治疗。COP.6 在有效管理疼痛方面为患者提供支持。COP.7 医院提供临终关怀服务。,COP.1为患者提供统一的医疗服务,追踪检查内容共8项 1、科室应有明确的服务计划 2、科室应对常见疾病有明确的入院和出院标准，以及入院 常规检查项目 3、科室医师应对本科室服务计划有基本的了解 4、知晓自己和科室内任一医师的授权范围，尤其是特殊授权项目 5、医疗人员应熟悉急诊绿色通道的原则 6、急诊绿色通道的要求 7、科室应制定本专业的诊疗常规 8、检查科室临床路径执行情况,1、科室有明确的服务计划,2、科室科室医师应对本科室服务计划有基本的了解检查方式：提问临床、医技科室医生护士各一名，对本科室服务的内容和提供的检查和治疗明确知晓,3、科室应对常见疾病有明确的入院和出院标准，以及入院常规检查项目,4、知晓自己和科室内任一医师的授权范围，尤其是特殊授权项目,检查方式：提问临床、医技科室医生1名，应能明确说出自己获得的授权内容，和任一上级医师某一特殊授权项目是否有权限,5、医疗人员应熟悉急诊绿色通道的原则,检查方式：提问临床、医技、护理、药学人员各 一名标准答案：急诊绿色通道原则先抢救生命，后办理相关手续。全程陪护，优先畅通。,6、急诊绿色通道的要求-共5项,需要进入急诊绿色通道的患者是指那些？标准答案：需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命的急危重症患者。,紧急会诊的要求标准答案：接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往,进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限？标准答案：X线平片、CT检查、超声检查、检验等均应在30分钟内出具报告（可以是口头或电话报告），配血应在30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）,配药发药的要求标准答案：药学部门在接到处方后优先配药发药,绿色通道文书的标识和费用的要求标准答案：医学文件在右上角盖“绿色通道”印章，先进行医学处理再进行财务收费，在各医技科室发生的所有费用，均由科室工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，急诊科记录在“绿色通道”记录本上,7、科室应制定本专业的诊疗常规，并对参与诊疗常规运行的医生、护士、医技、药学、供应及相关人员进行培训和考核,检查方式：提问一名医生应能说出本专业已经制定的 诊疗常规有哪些检查对诊疗常规进行培训和考核的记录,8、检查科室临床路径执行情况，是否按照出入径标准严格执行,检查方式：医生和护士明确知晓本科室临床路径病种科室对临床路径有管理，包括入径率，入径完成率等,cop.2医院可采用特定的程序来整合和协 调为每位患者提供的医疗服务。,追踪检查内容共8项:1、住院患者在入院8小时内，由相关医疗人员制定完成个体化的诊疗计划2、按照医嘱制度的要求开具医嘱3、开立检验、影像等检查医嘱时，需于申请单上说明临床适应症及理由4、医嘱只能由具备开具资格的人员开具5、医嘱单放置于固定统一的位置6、有创操作应按规定书写有创诊疗操作记录7、按照规定书写病程，并将阳性辅助检查结果记录病历8、所有的会诊结果或结论均应在病历中记录,1、住院患者在入院8小时内，由相关医疗人员制定完成个体化的诊疗计划 制度要求：诊疗计划中包括护理计划、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、具体化等特点。,检查方式：检查运行病历两份：首次病程记录、入院24小时谈话记录、共同照护记录单,2、按照医嘱制度的要求开具医嘱,提问：能不能电话医嘱（医生）/执行电话医嘱（护士）？标准答案：不能 ，我院取消电话医嘱,医嘱下达时限要求：检查方式：提问临床科室医生护士各一名,标准答案：1、 新入院患者、转入患者、手术后患 者：医嘱应在患者达到病房后2小时内下达；2、 急危重症患者：在半小时内下达；3、 手术患者：择期手术医嘱应在手术前一天开具；,4、住院患者：每天例行查房的医嘱要求在11：00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱；5、出院患者：患者出院前一天12：00前开具“明日出院”及出院带药医嘱（自动出院除外）,新入院患者医嘱顺序：检查方式：检查新入院病历两份标准答案：1、长期医嘱顺序：护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等2、临时医嘱顺序：血、尿、大便三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。临时医嘱必须注明执行时间。,药物医嘱：检查方式：检查病历一份，是否按一下要求执行1、 内容：应包括药物的通用名称、用量(液体药物应包括剂量或容量)、用法、速度。2、顺序：一组静脉给药包含多种药物时，先写溶剂的药名，后按主次顺序排写药物名称，静脉输液超过一组应分组列出配方。3、 速度：静脉滴注药物的一般输液速度默认为70滴分钟(3.5mlmin)。其他滴速医师要注明每分钟的滴数或ml数。输液泵、微量泵、营养泵泵入的药物医嘱时，必须注明每分钟或每小时ml数，泵速调整时在医嘱嘱托中注明。,3、开立检验、影像等检查医嘱时，需于申 请单上说明临床适应症及理由检查方式：到影像科、彩超科、病理科、核医学科、心电图室检查各科室申请单各10份,4、医嘱只能由具备开具资格的人员开具检查方式：抽取科室住院超过3天的病历2份，根据授权检查医嘱：抗生素权限、麻醉药品、第一类精神药品权限、中深度镇静药物处方权、化疗药物处方权、输血权限等,5、医嘱单放置于固定统一的位置检查方式：抽查运行病历2份按山东省病历书写基本规范（2010版）住院期间病历排序：医嘱单放于体温单后面，逆序放置,6、有创操作应按规定书写有创诊疗操作记录检查方式：检查病历2份检查内容:1、根据医嘱查看是否有对应完善的诊疗操作记录。2、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤结果及患者一般情况、记录过程是否顺利，用无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名,7、按照规定书写病程，并将阳性辅助检查结果记录病历检查运行病历2份：病程记录频次要求：一般情况下每天至少记录1次；生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，可以3天记录1次；病情发生变化、重要医嘱的更改、阳性辅助检查结果应记录当日病程中,8、所有的会诊结果或结论均应在病历中记录检查方式：检查会诊病历两份，病程中是否有相应记录根据医务科多学科会诊情况，检查病历中是否有多学科相关的记录,cop.3 高危患者的治疗和高风险服务的提供应遵循专业的实践指南和法律法规追踪检查内容共4项：1、熟悉知晓高危患者和高风险服务2、执行化疗的医护人员是否有相关的资质或培训3、化疗药物转运流程符合规范4、提供化疗服务的科室应配备药品溢出应急处理包，科室医护人员应熟悉应急包的位置，并能正确使用,1、熟悉知晓高危患者和高风险服务检查方式：提问医生、护士各一名： 标准答案：一、高风险患者包括：急诊患者昏迷患者依赖生命支持的患者传染病患者免疫抑制患者接收透析的患者受抑制的患者化疗患者易受伤患者群体(如年老体弱患者、非独立的儿童，因虐待或疏忽而处境危险的患者) 二、高风险服务包括：中、深度镇静麻醉和手术血液透析输血及血液制品高危药品(如化疗药物)的使用有创诊疗操作使用约束具,2、执行化疗的医护人员是否有相关的资质或培训检查方式：查看授权和培训资料检查内容：经授权认可医师开立化疗医嘱，化疗护士应有化疗相关培训,3、化疗药物转运流程符合规范检查方式：跟踪检查静配中心执行情况标准答案：配置好的化疗药物在配置间内已进行复核包装。复核包装好的化疗药物放到单独的送药箱内进行配送。送药工人按照送药登记本上登记的科室与数量进行配送。送到科室后与护理人员进行交接。送药的途中保持送药箱密闭，中途不得打开。送到病区打开后若是发现泄漏，交与经过专业培训的护理人员进行处理。,4、提供化疗服务的科室应配备药品溢出应急处理包，科室医护人员应熟悉应急包的位置，并能正确使用,检查方式：现场检查和提问检查内容：1、查看是否配备应急处理包；2、询问医生护士各一名应急处理包的位置；3、溢出时处置措施：首先需要正确评估溢出物量、性质、暴露在环境中的人员，一旦有人员受到污染，受污染人员必须撤出溢出区域，脱去受污染的衣物，放入垃圾袋内密封，注意避免对周围人员、环境造成二次污染；如果皮肤受污染，可用自来水至少冲洗五分钟，用洗手液和自来水清洁污染部位三遍；如果眼睛受污染，可以用自来水连续冲洗至少十五分钟，并寻求眼科治疗；必要时受污染人员应到急诊室就诊。,Cop.3.1临床人员训练有素，能够识别和应对患者的病情变化追踪检查内容共3项：1、早期病情变化识别内容2、早期病情变化的应对策略（成人含孕妇）3、早期病情变化的应对策略（儿童）,1、早期病情变化识别内容？,检查方式：提问医生护士各一名标准答案：主要包括：原有症状体征明显加重或出现新症状体征、出现生命体征不稳定、出现检查或检验明显异常或危急值。,2、早期病情变化的应对策略（成人含孕妇）,检查方式：提问医生护士各一名标准答案：（1）对于原有症状体征明显加重或出现新症状体征、出现生命体征不稳定时： 成人患者(含孕产妇)：单项异常情况，责任护士或值班护士应向主管医师或听值班医师汇报，进行分析处置。将相应的分析、处置记入病历中。非本专业病情变化，经过处置后，效果不明显者，请专科医师会诊协助处理。异常情况超过两项者，启用改良早期预警评分表(Modified Early Warning-Score)进行评估。 评分04分：主管医师或听值班医生查找病因，对症处理。评分58分：主管医师或听值班医生查找病因，对症处理并记录。经处理后无好转，请专科医师会诊，如病情无好转可请快速反应小组人员协助抢救。评分9分：科室对症处理同时急请快速反应小组人员协助抢救。 （2）检查、检验明显异常或危急值时：主管医师或听值班医师结合患者病情进行分析处置，并记录于病历中。危急值处理参见我院危急值报告制度。,3、早期病情变化的应对策略（儿童）,检查方式：提问医生护士各一名标准答案：（1）对于原有症状体征明显加重或出现新症状体征、出现生命体征不稳定时：单项异常情况，责任护士或值班护士应向主管医师或听值班医师汇报，进行分析处置。将相应的分析、处置记入病历中。非本专业病情变化，经过处置后，效果不明显者，请专科医师会诊协助处理。异常情况超过两项者，启用儿童早期预警评分表进行评估。 评分01分：无需处理，继续观察。评分2分：主管护士评估是否存在疼痛、发热，计算液体平衡、尿量，如存在异常，通知主管或听值班医师。评分3分：主管或听值班医师在2分基础上动态评估、观察患儿。评分4分或再次评分得分增加超过2分：主管护士立即通知主管或听值班医师，给予进一步处理。评分4分或患儿出现昏睡昏迷、皮肤呈现灰色或湿冷、CRT5s、HR升高30bpm、心动过缓、呼吸频率减少5次/分、胸骨吸气性凹陷、呻吟、FiO20.4或氧流量8Lmin中的任何一项：呼叫儿科快速反应小组成员协助抢救。 （2）检查、检验明显异常或危急值时：主管医师或听值班医师结合患者病情进行分析处置，并记录于病历中。危急值处理参见我院危急值报告制度。,Cop.3.2复苏服务在全院各处均可及追踪检查内容共2项：1、科室应有BLS（基础生命支持）的训练和考核记录2、医务科应有院内紧急医疗救护的演练，每季度至少一次，参加救护的人员有执行ACLS或APLS的资质，并能保证5分钟内提供高级生命支持,检查方式：1、检查科室BLS考核记录，科室所有人员均应有考核；2、检查医务科院内紧急医疗救护演练记录，每季度一次，有PDCA总结； 3、医务科应有提供高级生命支持人员目录和资质材料,cop.3.3 制定和实施临床指南和程序，用以指导血液和血液制品的处理、使用和管理追踪检查内容共6项：1、输血前应签署输血治疗知情同意书，项目完整，重点是：血型的填写和医患双方签字2、输血过程中怎么对患者进行监测3、从输血科获取血液的标准流程 4、输血前怎么核对5、输血申请的分级管理6、输血异常情况的处理,1、输血前应签署输血治疗知情同意书，项目完整，重点是：血型的填写和医患双方签字检查方式：检查输血病历两份,2、输血过程中怎么对患者进行监测检查方式：提问医护人员各一名标准答案：应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。,3、从输血科获取血液的标准流程 检查方式：提问医护人员各一名标准答案：提问：病人家属送到病房的血液能直接使用吗？不能，取血由服务队人员到输血科取血；提问：取血时怎么运送？取血时使用取血专用保存箱，每个取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品；提问：取血时由谁核对？取血与发血双方共同核对签字方可发血。,4、输血前怎么核对检查方式：提问医护人员各一名标准答案：输注前：输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。准确无误方可输血。床旁：输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、出生年月日、病案号、性别、年龄、血型等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后用符合标准的输血器进行输注。,5、输血申请的分级管理检查方式：提问医护人员各一名标准答案：同一患者一天申请备血量少于800mI的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。一天内申请用血量超过800ml需要上级医师审核，科主任核准一天内申请用血量或实际用血量超过1600ml需科主任、输血科核准，医务科审批。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。大量用血审批表由输血科保存。,6、输血异常情况的处理检查方式：提问医护人员各一名标准答案：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。在积极治疗抢救的同时，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 上报：医护人员对所有发生的输血不良反应，应填写淄博市第一院输血反应调查表报输血科。,cop.4 根据患者的营养状况及临床治疗需求，为患者提供多种不同的食物选择追踪检查内容：对于所有自备饮食的住院患者，提供营养宣教，告知饮食禁忌检查方式：查看护理健康教育记录,cop.5 存在营养风险的患者应接受营养治疗追踪检查内容：被评估为存在营养风险的患者，有接受营养治疗的诊疗计划及治疗反应记入病历检查方法：检查存在营养风险的患者病历2份：1、诊疗计划中应体现营养治疗计划；2、病历中有营养治疗的监测记录。,cop.6在有效管理疼痛方面为患者提供支持追踪检查内容2项：1、筛查与评估的时限及频度2、疼痛评估结果的分类及处理,1、筛查与评估