病案讲座14-8-16

病案质量-院科二级质控的基础 (新版书写规范解读),季国忠,交 流 内 容,病历质控的重要性(三基三严)电子病历的现状与质控措施思考等级医院评审与病历质量管理新版病历书写规范要点及十八项重大缺陷新版病历书写规范书写时间要求汇总等新版病案首页的书写电子病历系统分级标准质量管理的展望,质量的概念,从质量管理学的角度简明的概括：质量就是“符合规定，满足需求”。医院质量（Hospital Quality）：又称医院工作质量或医学服务质量，包括两大类：特异性医学服务非特异性医学服务,质量-标准S？,医疗质量万里行大型医院巡查三好一满意重点学科评审等级医院评价各种规范病历书写规范等,一、病案质控在医疗质量管理中的地位和作用,病案的特性： 客观性、准确性、 真实性、及时性、 完整性、规范性等,（一）病案质量管理的作用,1、病案质量在医疗质量监控中的循证作用完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据从病案首页-数据效应从病历书写、病程记录-核心制度从辅助检查报告单-技术水平与管理质量,2、病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据“举证责任倒置”需要加强运行病历的质量监控,医患安全的需要,条例规定的医疗事故：共四级237项定事故的原则： 1、医疗机构及医务人员； 2、违反规范或常规； 3、患者人身损害； 4、2、3项之间存在因果关系。 举证问题,8角门医生红黑榜广州录音门杀医案等等,自卫性医疗行为,自卫性医疗行为（亦称为防御性医疗行为，Defensive Medicine）是指医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。过度谨慎-过度医疗?,3、病案信息对医疗质量评估与持续改进的作用病案信息-核查数据，病案信息进行分析、预测,重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。,4、病案信息在医院经营管理中的作用,（1）反馈作用 反映医疗质量水平 “合理检查、合理治疗、合理用药”的依据 反映医疗消耗情况（2）决策依据（3）目标管理（4）医疗保险: DRGs的付费（5）成本管理,（二）病案质量管理的地位,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节病案质量直接影响等级(优质) 医院、重点学科的评审病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 (三)、个人的晋升、文章等,二、病历管理的现状(电子病历为主),电子病历的价值,电子病历在机构和组织层面的价值远未得到重视和挖掘： 组织愿景和机构目标 质量观念与病人安全 机构效率与医院文化,软件开发商如何服务于临床一线？如何使得软件符合医政管理的规范要求？这需要与开发商很好地沟通，达成共识；才能有利于电子病历系统的开发应用和推广。软件服从规范 ？规范服从软件？,电子病历系统均有病历质控功能,主要从四个方面对电子病历进行质控。（1）以时间为病历质控轴线，对各规定时间内的病历完成情况进行质控；（2）以病历完成项为质控点，如对手术小结、术前讨论、转科记录、死亡记录、出院小结等项进行质控；（3）以病历结构为质控点，如对初诊、鉴别诊断、手术诊断、主诉、现病史等结构为质控主体；（4）以危急值为质控点进行查询。,质量检查的重点：,医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的情况临床路径开展情况,病历的质量现状？ 病历质量的“明显提高” 但是，“问题”还是“多多”,问 题,病历记录流于形式，记流水账现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房分析、病情评估等不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历医嘱不规范、不合理等等,三、病历质控措施,电子病历手写-机打，质量下降（波动）期： 1、3、6、9月？1年？个人-个人、软件、机器等等,手写病历错误+电子病历错误并存,电子病历应用与管理,有关规范和标准的执行度医院对规范和标准的重视程度医生对规范和标准的理解和执行度软件技术符合规范的程度精细化管理的力度,电子病历应用中的常见问题（汇总）,复制导致的各类（离奇）错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题,其他常见错误,男 女左 右老年人听力正常知情同意Bp,思考与对策,院医务处（科） 委员会 质量控制中心 信息科，权限控制？ 科室 书写者个人各自的职责？,原 因S？,忙？工作量大？ 繁琐了？-改 流程变化？-研究，帮助规范没有掌握？ 意识？-法律，观念，责任心 技能？-三基本 管理？严？松？,1，及时性？2，正确性？3，缺项？4，内涵？,观 念,医务人员“三基”、“三严” 书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神,侵权责任法中医疗损害责任,医疗损害责任,1.医疗过错责任2.医务人员的说明义务以及患者的同意权3.紧急情况下知情同意的特殊规定4.医务人员诊疗中的注意义务5.医疗机构的过错推定6.医疗产品有缺陷时的责任主体,医疗损害责任,7.医疗机构的法定免责事由8.医疗机构对资料的保存义务以及患者的查询与复制权9.患者的隐私权10.过度诊疗的禁止11.医疗机构及其人员合法权益的保护,第六十条 【医疗机构的法定免责事由】,患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3.限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形,1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的4.无过错输血感染造成不良后果的5.因患方原因延误诊疗造成不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的,知情、同意,知情-理解同意-决定(授权) 合法、免责,三大质控平台：病种，病例，病历,依靠网络条件构建： 病种质控平台 病例质控平台（临床路径质控平台） 病历质控平台依靠制度质控平台实施检控： 包括技术准入质控平台、诊疗与技术操作质控平台、合理用药合理检查质控平台、大型设备质控平台、医疗安全质控平台、感染质控平台质控平台建设： 编写质控平台方案：建立制度与流程，提供条件与环境，形成网络质控系统，进入主管部门质控网络,关于病案质量控制,缺项质控病种质控临床路径(CP)质控终末质控环节（过程）质控（ CQI）统一质控标准、病种的标准（确定）自动出院病案、在院（运行）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点人员-重点控制（质控网络）,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控”；措施2、推行“病种（学术）质控”,开展重点病种质量监控管理,建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程 结果质量监控管理急性心梗塞心力衰竭社区获得性肺炎（成人/儿童）缺血性卒中/脑梗塞髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术围术期预防感染 剖宫产、COPD、术后肺栓塞？,措施3、重视电子病案的计算机质控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏 诊疗方案合理性判断 修改留痕 保存等,“电子质控”应用模式,不规范用语监控内容雷同率判别前后一致性检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联医疗权限控制签名合理性检查常规筛查环节监控诊断合理性判断诊疗方案合理性判断/临床路径传染病疑似病例监控,示例:入院记录质控,一般项目：入院基本信息12项填写全主诉：字数不超过20个字，主诉包括症状、部位及其持续时间现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还包括月经生育史体格检查：生命体征必须填写,示例:病程记录质控,首次病程记录：应在患者入院后8 小时内完成。首次病程记录中包含诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗计划。病程记录一般每三天记录一次，危重病人随时记录病情变化。病情稳定的患者3天记录一次，手术后连续记录3天三级医生查房：主治医师首次查房的记录至少应在患者入院48小时内完成术前讨论记录（手术统计、医嘱关联确认是否是关键字匹配）,手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行出院记录填写完整，包括诊断、入、出院时间、入院情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医生签名有关手术医嘱下达后，即有术前讨论记录病危重医嘱下达后，提示框“病危重通知请贴在病历中！”入院录与出院病案首页的第一诊断不符，提示：修正诊断,关于权限,江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。,第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。,措施4、临床路径电子病历质控在临床行为发生的过程中，对诊疗步骤、用药规范作出提示该层次的质量控制，主要针对单病种、路径病历规范诊疗的需要，同样需要知识库的支撑,三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放行的政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。,临床路径管理软件,路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制路径纳入：根据临床路径准入标准自动或手动进入路径，对路径准入标准进行提示路径执行提醒：对当前路径执行情况进行提示，也可与医嘱系统联动，形成按路径时间轴定义的医嘱套餐路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用,临床路径管理-实施意义,保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异；促进医疗质量的持续改进，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。 “标准流程图”，“同病同治”？,临床路径实施流程图,措施5、正确理解和严格执行“患者安全目标”中有关记录、书写的内容要求,卫生厅第一章至第六章各章节的条款,CHA患者安全十大目标,（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；（2）提高用药安全；（3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；（4）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（5）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；（7）防范与减少患者跌倒事件发生；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）主动报告医疗安全（不良）事件；（10）鼓励患者参与医疗安全。,病案质量 医生安全？ 医院安全？ 患者安全？,11030600,错误的冰山理论,Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss,措施6、重视抗菌药物合理使用与病历记录医嘱记录病程记录：使用依据、理由各种审批、检查、化验记录,措施7、重视新的病案首页书写,新住院病案首页模板,住院病案首页项目修订说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”,住院病案首页项目修订说明,五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。,住院病案首页项目修订说明,九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”（与原首页一致）。十、删除了“医院感染名称”（填入其他诊断）。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”（肿瘤形态学编码）、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,住院病案首页项目修订说明,十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。,住院病案首页项目修订说明,十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。,住院病案首页项目修订说明,二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,部分项目填写说明,1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,部分项目填写说明,2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,主要手术或主要操作选择,主要手术及主要操作的定义 主要手术或主要操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作 在ICD-9临床版中，按照操作目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作是指以明确疾病诊断为目的的检查操作 治疗性操作是指以治疗疾病为目的的非手术性操作,主要手术或主要操作选择,主要手术及主要操作的选择原则1.主要手术及主要操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或主要操作是针对主要诊断的病症而施行2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作,四、新版评审标准与规范书写,卫生部二、三级综合医院评审标准（2011）厅（2012）卫生部病历书写规范卫生部电子病历基本规范卫生部电子病历功能规范卫生部“临床路径”医疗知情同意书汇编北京大学人民医院卫生厅电子病历基本规范实施细则卫生厅手术分级管理卫生厅电子病历系统评价标准卫生厅病历书写规范（新）,卫生部二、三级综合医院评审标准（2011年版） -江苏省卫生厅2012版,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进二十七(三)、病历（案）管理与持续改进,二十七、病历（案）管理与持续改进,4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。42712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。42721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。42722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。42723为每一位住院患者建立并保存病案。42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。42725病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。42726保持病案的可获得性。,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。42731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。,4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。42741有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。42742有病历质量控制与评价组织。,4275 采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。42751采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）42752建立出院病案信息的查询系统。（）,4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。42761有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。42771医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范。42772由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。,其他章节举例,1:规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。提供前一年手术和住院的前十大病种。随机检索二级临床诊疗科目的病种的首页信息。2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。疑难疾病会诊：抽查病历。3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。病情评估?4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住院病案数。6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查。规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理肠道外营养疗法。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展单病种过程质量管理。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。,新的评审评价方法,查阅资料、调查访谈、实地访视、抽查考核个案追踪（Individual Tracer）系统追踪（System Tracer）评档C B A综合评判+案例追踪+定点检查评审期前、评审期、评审期后,举例：化疗药物的病人,病区开始： 病历记录-医嘱-方案-适应症-药品管理-领取-使用-反应？-效果？ 抗菌素使用/自备药管理等等,评审对病案的要求与准备,（一）准备病历的时间范围 评审前三年内的全部出院病历，以及评审期间在院的全部病历（二）准备病历的方法 采取分组、分类、分项的方式准备,18项重度缺陷判定标准,一、基本规则1、字迹难以辨认，不能通读;有两处以上重要内容涂改；代替或模仿他人签名2、拷贝行为导致的原则性错误3、使用无电子签名的计算机Word文档打印病历二、住院病历/入院记录4、主要诊断不确切，依据不充分5、缺入院记录，住院病历， 或非执业医师书写入院记录、首次病程录 三、病程记录6、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签7、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签,18项重度缺陷判定标准（续）,8、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 9、应该有术前讨论或病情较重或手术难度大的病例无科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、意外及防范措施等，仅有床位医师和主持者发言记录10、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录11、缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误12、缺手术安全核查记录13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,18项重度缺陷判定标准（续）,14、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗15、缺出院（死亡）记录四、知情同意书16、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人 ）签名17、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）签名18、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和 被委托人的有效身份证明复印件,新版病历书写规范相关内容书写要求,卫生部病历书写基本规范（与原规范不同点？）共五章三十八条,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（时间？）第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第十条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门诊抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（门诊病历上须标记“抢救记录”）,第十八条 入院记录的要求及内容。（三） （现病史）.要有与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况2.主要症状特点及其发展变化情况3.伴随症状4.发病以来诊治经过及结果5.发病以来一般情况,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如果是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容：,（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 病情评估、EBM、CP？,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（间隔没有超过3天） （原有5天）,（三）上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （间隔时间？）,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,（十）会诊记录（含会诊意见）是指.会诊记录应另页书写。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (术前针?),（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括.等。,（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 非主刀?签名?一致?,（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（时间？）,（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,第二十八条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。(打印?),第四章 打印病历内容及要求,第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,省卫计委（厅）病历书写规范（新版）,厅新版病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录书写要求第六章 常用检查申请单、报告单书写要求第七章 护理文件书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录,修编规范的原则,1、在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则；2、以原规范为蓝本，依据卫生部（卫计委）相关要求，参考新版诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到规范中；3、适当增加表格式病历（含日间病历）的式样；4、增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性要求；5、修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容； 6、增加与病案有关的法律知识摘要等等。,第一章 病历书写的基本规则和要求,病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。,病历书写应遵循以下基本规则和要求,1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。,12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。,16、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。,第二章 病历的格式与内容,第一节 门（急）诊病历第二节 住院病历第三节 入院记录第四节 再次住院病历（再入院记录）第五节 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录第六节 日间病房病历,第三章 各专科病历书写要求,第一节 呼吸内科病历书写要求第二节 消化内科