HBA1C在临床中的应用

,HbA1c在临床中的应用,南京惠众医疗设备有限公司,主要内容,HbA1c测定的临床意义HbA1c的检测现状,临床意义,评判指标诊断与筛查,血红蛋白的糖基化,葡萄糖进入红细胞，在那里与血红蛋白发生反应,HbA1c 形成与降解,RBC寿命约120天A1c从初始水平达到形成新的稳定状态水平的中点所需时间为3035 d。近期血糖的变化对A1c的影响更大近30 d、31-60 d、61-90 d、91-120 d的平均血糖水平对HbA1c的影响力依次为50、25、15和10, 即时血糖 静脉、指尖血糖一天内的血糖变化 动态血糖检测长期血糖水平 HbA1c、糖化白蛋白,点 线 面,T2DM史19年，男，55岁, FPG: 12, PPG:19 mmol/L接受胰岛素治疗3年,空腹血糖无法准确代表全天血糖的变化特点,血糖 mmol/L,4.8 mmol/L,21.8 mmol/L,T1DM，女，18岁（病程3年,胰岛素多次注射治疗）,任何时点的血糖均无法准确代表全天血糖的变化特点,葡萄糖 mmol/L,各种糖尿病指南均将HBA1C作为糖尿病控制的金标准,糖化血红蛋白水平 与 平均血糖水平,eAG (mmol/l)=1.5944 x A1C - 2.5944,空腹和餐后血糖对HbA1c的相对贡献,FPG和PPG的作用,贡献%,A1C范围(%),30%,40%,45%,50%,70%,空腹血糖（FPG）,0,20,40,60,80,100,10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,7.3,餐后血糖（PPG）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,A1C与糖尿病并发症,DCCT的优势和风险,低血糖,视网膜病变,糖化血红蛋白,DCCT Group, Diabetes 1996,强化护理组 常规护理组,视网膜病变例数/100病人年,严重低血糖事件/100病人年,与糖尿病相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并发症，如肾病和失明,37%,降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,糖化血红蛋白（%）,累计发病率,糖化血红蛋白可预测糖尿病并发症的危险性,糖尿病肾病,视网膜病变,Moss SE et al. Arch Intern Med. 1994;154:2473-2479.,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Overallsurvival(%),1 (7.8),2 (9.3),3 (10.9),4 (13.1),Years from examination,HbA1c quartile medians (%),老年糖尿病人群中HbA1c与生存间的关系(WESDR),1998 PPS,糖尿病强化治疗的作用:主要临床试验总结,长期随访期,试验期,* 1型糖尿病,Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024),各类指南对A1C的要求,2型糖尿病控制目标中国糖尿病指南,血糖控制水平及防治并发症发展,糖化血红蛋白 每3个月一次尿微量白蛋白 每612个月一次血脂 每612个月一次肝肾功能 每年一次心电图 每612月一次眼底 每年检查一次（散瞳）,中国血糖持久控制现状不佳仅11.5%的患者HbA1C达标,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,(2003年),指南推荐HbA1C的控制目标,ADA (美国)1HbA1C 7%,IDF8HbA1c 6.5% 全球合作组9 HbA1C 6.5%,CDA (加拿大)4HbA1C 7%,AACE (美国)2HbA1C 6.5%,ALAD (拉美)5HbA1C 67%,APPG (亚太)6HbA1C 6.5%,HbA1c (%),个体 (%),0,20,40,60,80,100, 7%, 7%,HbA1c (%),US1,EU2,在美国和欧盟的2型糖尿病患者中的绝大多数血糖控制不佳,31%,69%,36%,64%,中华医学会内分泌分会T2D的HbA1c控制目标专家共识,无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（65岁）患者：6.5%；年轻、病程短、治疗后无低血糖和体重增加等不良反应或单用生活方式治疗者HbA1c6%；口服药不达标加用或改用胰岛素者 HbA1c7%；,中华医学会内分泌分会T2D的HbA1c控制目标专家共识,伴有心血管病（CVD）或CVD 极高危患者：HbA1c7.5%。老年（65岁）患者：脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年，HbA1c7%；合并其他疾病，预期生存期515 年，HbA1c8%；特殊情况甚至放宽至HbA1c9%低血糖高危人群：HbA1c 不应超过9%。,中华医学会内分泌分会T2D的HbA1c控制目标专家共识,妊娠合并糖尿病：妊前糖尿病计划妊娠者HbA1c6.5%，用胰岛素治疗HbA1c7%才宜妊娠；妊期血糖控制（在不发生低血糖等前提下）HbA1c6%，毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不超过5.4mmol/L，餐后峰值不超过7.1 mmol/L。妊娠糖尿病毛细血管血糖餐前5.0-5.5 mmol/L，餐后1小时7.8 mmol/L或2 小时6.7-7.1 mmol/L。餐后1 小时血糖控制比2 小时更重要。其他情况：预期生存期短的恶性肿瘤、执行治疗方案有困难如智力或精神或视力障碍、独居及社会因素等都是影响设定HbA1c 目标值应考虑的重要因素，其血糖控制应相应放宽，主要是防范低血糖和较高血糖的发生。,A1C用于DM诊断,美国糖尿病学会 2010年糖尿病诊断新标准,1）HbA1c水平6.5%*。或 2）FPG126 mg/dl(7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或 3）口服糖耐量试验时2h血糖200 mg/dl(11.1 mmol/l)*。或 4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖200 mg/dl(11.1 mmol/l)。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。,HbA1c与糖尿病筛查与诊断,DM诊断方法的历史,专家委员会1997，WHO 1999 -不推荐A1c作为DM诊断 -原因是A1c检测方法缺乏标准化专家委员会2003，WHO/IDF 2006 -仍不推荐A1c作为DM诊断 -但承认NGSP委员会对于A1c标准化（大部分检测方法）的工作专家委员会2008-2009 -推荐A1c作为DM诊断指标,发生改变的原因,A1c的标准化获得很大的进展 -NGSP -国际标准化糖尿病是一种慢性高血糖状态，采用急性血糖检测不能客观反映这种状态,A1c标准化背景,美国与全球其它大部分国家（90%）现在均采用标化到DCCT的NGSP标准化方法国际标准化-IFCC -根据公式，NGSP结果与IFCC结果可以很便利的计算,HbA1c：从无序到有序,A1c标准化带来的变化,Bio-Rad D-10 准确度与精密度最好,病人和医生可以有信心：不同方法不同实验室间的A1c结果具有很好的可比性,中国糖尿病指南,尚不推荐将A1c用于糖尿病诊断理由是：全国范围内检测方法不统一，缺乏标化，容易导致误诊漏诊,A1C用于筛查糖尿病,HbA1c与糖尿病筛查与诊断,与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c具有如下优点检测方法已标准化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%15%）；不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷；血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）； HbA1c与糖尿病并发症的相关性至少与血糖和糖尿病并发症的相关性一致，而且HbA1c是目前评价血糖控制的金指标。,今年9月4日，来自中国的报道中国成年人的糖尿病患病率达到11.6%血糖异常的糖尿病前期患者达到50.1%未被诊断的糖尿病患者7.78.5%仅25.8%的糖尿病患者得到治疗，其中仅39.7%血糖控制满意（A1c7%）VARIANT II Hemoglobin Testing System (Bio-Rad Laboratories),JAMA. 2013;310(9):948-958.,糖尿病诊断现状,约有1/3的糖尿病人被漏诊。不能及时诊断，超过25的新诊断糖尿病病人，已经患有糖尿病的视网膜病或微量白蛋白尿症一般的体检病人只检测空腹血糖，而仅测空腹血糖漏诊率高达八成很多病人是因为并发症出现后才发现糖尿病的，这种情况很常见。,A1C用于鉴别入院应激高血糖和糖尿病,NGSP（）,NGSP与IFCC的A1c标准化工作组,美国临床化学协会(AACC)决定所有HbA1c检测方法单位都应与DCCT单位一致，进而催生了美国糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)NGSP实验室网络负责HbA1c检测方法的校准，使各常规实验室检测结果均与DCCT靶值具有可比性，并对实验室和厂家进行认证国际临床化学与医学实验室联盟(IFCC)建立了HbA1c的参考测定体系NGSP-HbA1c% = 0.915(IFCC-HbA1c)