社区获得性肺炎：诊治、思考与误区

社区获得性肺炎： 诊治、思考与误区,杨 帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所,提要,病原体构成与检测病原体耐药性抗菌药物选择,社区获得性肺炎病原构成,上海，389例CAP患者，155例病原学阳性（39.8%）（标本送中心实验室，影响检出率）,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374,肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体,从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,年龄不同CAP患者病原菌构成比率有所不同,欧洲研究，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体检出率下降,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%),不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001,治疗场所不同CAP患者病原菌构成所不同,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%),住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05,PSI与病原菌构成,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为-级，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217,Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,PSI评分相关,CURB-65与病原菌构成,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患者组间存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P25/L 上皮10/L受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考推断诊断（extrapolate）结核分枝杆菌、军团菌、肺孢菌及部分病毒可确诊 PSB与BAL（半定量、定量）： 更为可靠，但为侵入检查血培养： 意义很大其他侵袭性操作免疫学： 非典型病原体、肺炎链球菌,指南推荐的CAP病原学检测,病原学检查的问题与误区,痰培养、血培养送检率低；以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌；根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体；肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见；检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）：送检前用药；标本不合格；微生物室问题（培养基、水平、质控）；,提要,CAP病原体构成与检测病原体耐药性抗菌药物选择,肺炎链球菌,青霉素不敏感率：成人：尚低，MIC ；头孢曲松、厄他培南可一天一次给药；二、三代口服头孢菌素无法PK/PD达标；通常不推荐头霉素类治疗CAP等呼吸道感染；,第三、四代头孢菌素抗菌活性,常用口服头孢菌素的药动学参数,新氟喹诺酮类药物,或称为呼吸道喹诺酮类品种： 左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等； 优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体（包括生物恐怖病原体）；吸收好、肺组织浓度高；一天一次给药（浓度依赖性药物）；序贯给药；充分治疗CAP循证医学证据；单药即可，抗菌药使用强度（ddd）低；列为社区肺炎一线药物，但有耐药担忧；不适用于儿童、孕妇；,FQ主要品种的药动学特点比较,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,FQ抗菌活性比较,主要FQ中：环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体和厌氧菌活性最强；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；,那些远去的身影,培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；恶性循环（没有优点少应用缺乏循证医学支持不被指南推荐更少应用）,大环内酯类（阿奇霉素）,适用于各年龄和性别人群；头孢曲松联合阿奇霉素为治疗CAP标准治疗方案之一 ；其他作用：抑制铜绿假单胞菌假膜形成；抗炎和免疫调节作用；治疗弥漫性泛细支气管炎；阿奇霉素，相较于传统大环内酯类药物：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等抗菌活性增强；生物利用度提高，胞内浓度高，半衰期延长，每日一次给药；胃肠道等不良反应减少；适应证增加；,林可霉素类,国内肺炎链球菌对其耐药率、耐药程度高；对流感嗜血杆菌和不典型病原体无效；对厌氧菌有效，在国外指南中推荐为抗厌氧菌药物；伪膜性肠炎发生率高；克林霉素价格不低；缺少治疗CAP经验；因此在呼吸道感染适用范围小，但国内滥用甚多；,氨基糖苷类,一般不用于治疗社区获得性肺炎组织 浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合铜绿假单胞菌抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星对G+活性略强、不良反应略少依替米星价格贵，抗菌活性逊于阿米卡星，安全资料尚待积累可一天一次给药,四环素类,多西环素（口服、静脉制剂）；米诺环素（口服制剂）；对呼吸道不典型病原体抗菌活性佳；影响牙齿、骨骼发育，胃肠道反应较多见；8岁儿童、孕妇、哺乳妇女禁用；国内较少用于CAP；,新的抗菌药物,利奈唑胺厄他培南替加环素有CAP适应证，但一般不宜应用：成本；增加耐药；不良反应；,治疗中的常见误区,认为合理用药就是从窄谱、老药开始；未能正确理解抗菌药物分级意义；未正确理解经验、目标治疗；偏好氨基糖苷类或克林霉素；治疗CAP忽视非典型病原体；氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP：基于对药物抗菌谱的错误认识；前两