意识障碍与抽搐

第三章 意识障碍与抽搐,急诊医学教研室 李 艳,大 纲,掌握低血糖症的定义及临床特点掌握低血糖症的急诊处理掌握DKA的诊断、了解DKA的急诊处理熟悉DKA的常见诱因熟悉高渗性高血糖状态的诊断了解抽搐的病因分类掌握全身强直-阵挛发作持续状态的处理,第三节 低血糖症,一、概 述,低 血糖 症,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,低血糖症分类,低血糖症分类,临床特点及诊断（1）,自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,临床特点及诊断（2）,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,临床特点及诊断（4）,脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定时监测血糖,急 诊处 理,第四节 糖尿病酮症酸中毒,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,DKA的诱因,临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,临床特点,呼 吸系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,辅助检查,中重度患者血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助检 查,电解质、淀粉酶、乳酸,鉴别诊断,疑诊应立即查尿糖和酮体尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低无论有无糖尿病史均可诊断DKA,DKA的诊断标准,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,并发症,吸入性肺炎低血糖低血钾充血性心力衰竭脑水肿碱中毒心肌梗死静脉血栓形成DIC横纹肌溶解症,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,保持呼吸道通畅,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,高渗性高血糖状态,是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达15,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,实验室检查,实,室,血糖33.3mmolL，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性,血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L,血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后不 良40%死亡,急诊处理,一般处理,急诊处理,抽 搐,定义,Tic骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛,痫 性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,病因分类,抽 搐 痉挛性 性发作 发作性痉挛,发 病 机 制,大脑皮质 抑制功能减弱,外来刺激 因素增强,其 他 因 素,小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全,大脑运动神经元异常放电 感染 脑出血 脑血栓形成,如:低钙血症,突 然发 作,典型发作无任何先兆,持 续 短 暂,持续时间120s,不 被 唤 醒,情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列,抽搐发作特征（1）,意 识改 变,除轻微部分性发作，均伴意识状态改变,无目的 性活动,如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作,发作后状 态,除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹,抽搐发作特征（2）,强直-阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,抽搐持续状态,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态,一般无意识障碍局部阵挛性抽搐 口角/眼睑/手指/足部多见持续时间多短暂 也可达数小时/日,发作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短3. 体温升高4. 2h内控制,否则易亡,临 床 表 现,诊断,病史体检辅助检查：CT/MRI，脑电图,反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG,鉴别诊断:假性抽搐,急诊处理,立即肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g,必要时:2-4小时重复,控制发作后长期用抗 药(同强直-阵挛性),治疗：局限阵挛性,静注射抗 药迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药:硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲/喂服抗 药,纠正代谢障碍水电解质紊乱,持 续状 态,治疗：持续状态,安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠,治疗：发作间期,以控制再发作为目的，合理用药改善预后,随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤,好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见,高热抽搐,常见急症:高热抽搐,诊 断 标 准,1.初期39或急骤高热开始后12h内,2.过去有高热抽搐史或有家族史,3.无明显中毒症状,4.抽搐停止后神经系统无异常,5.退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症,抗抽搐药物 首选安定10min可以8-12h重复防止心律失常50mg/min,3,反复抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛.,2,补钙乳酸钙枸橼酸钙碳酸钙VitD,癫痫发作临床表现