肾功能检查ExaminationofRenalFunction

1,肾 功 能 检 查Examination of Renal Function,二00九年十月复旦大学附属华山医院肾病科Division of Nephrology Huashan Hospital Fudan University,2,内 容,肾小球功能 菊粉清除率 肌酐清除率 肾血流量 肾小球滤过分数 肌酐 尿素氮,肾小管功能 浓缩稀释功能 酸化功能,3,肾对某物质的清除率,物质在肾脏内的转运过程： 滤过、重吸收、分泌肾对某物质的清除率：清除率=滤过-重吸收+分泌物质经肾清除率计算原理：物质守恒物质经肾清除率计算方法：物质血浓度肾清除率=物质尿浓度尿流量,4,测定不同物质肾清除率的用途,5,肾血浆流量600-800ml/min,20%的血浆被滤过,产生滤过液120-160ml/min,入,出,肾小球滤过率,6,肾小球滤过率的测定法,菊粉清除率同位素法肌酐清除率血肌酐估测法,7,菊粉清除率Inulin Clearance,菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法正常值：120ml/min/1.73m2目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血,8,同位素测GFR法,99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害孕妇不宜,9,肌酐清除率,内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr)肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄,10,肌酐清除率,肌酐清除率=（24h尿肌酐浓度血肌酐浓度）尿流量肌酐清除率可近似GFR，但大于GFR肌酐清除率是临床上最常用的GFR的估测方法肌酐清除率的影响因素： 饮食、运动、肌肉体积、肾小管分泌量、肠道排泄量,11,血肌酐估测法,见血肌酐测定,12,肾小球滤过率测定的意义,肾小球滤过率增高与降低的原因指导肾功能的分期,13,肾小球滤过率降低的原因,肾前性因素： 休克、心衰、肾动脉栓塞/狭窄肾性因素： 各类肾小球疾病、小管间质病肾后性因素： 梗阻性肾病,14,肾小球滤过率增高的原因,糖尿病肾病I、II期肢端肥大症、巨人症,15,肾功能的分期,GFR: 90-120ml/min I期GFR: 60-90ml/min II期GFR: 30-60ml/min III期GFR: 15-30ml/min IV期GFR: 90 筛查、减少慢性肾脏病危险因素 1 肾损伤、GFR正常/增加 90 诊治、处理合并症、延缓进展2 肾损伤、GFR轻度下降 60-89 评估进展3 肾损伤、GFR中度下降 30-59 评价与治疗并发症肾损伤、GFR重度下降 15-29 做肾脏替代准备肾衰竭 15 肾脏替代疗法,17,肾血流量,肾血流量(renal blood flow RBF)： 单位时间流经双肾的血量肾有效血流量 (effective renal blood flow ERBF)： 流经肾单位、参与肾脏泌尿功能的血量，通常占RBF的92%肾有效血浆流量(effective renal plasma flow ERPF)：ERBF=ERPF(1-Hct),18,肾有效血浆流量,肾有效血浆流量测定所需物质： 单位时间内流入肾单位的血中所含有的该物质必须被肾全部清除，从尿中排出。 该物质的肾清除率即肾有效血浆流量满足上述条件的物质： 对氨马尿酸、131I-邻碘马尿酸肾有效血浆流量的测定用于估测肾有效血流量,19,肾有效血流量测定的意义,肾有效血流量正常值：1200-1400ml/min肾有效血浆流量正常值：600-800ml/min肾有效血流量降低的原因： 心排量正常：肾血管狭窄、肾小球/小管疾病、梗阻性肾病 心排量降低：有效循环血量不足,20,肾小球滤过分数,肾小球滤过分数(filtration fraction,FF)FF = GFR ERBFFF测定的意义： FF的正常值：0.18-0.20 FF降低： 肾性少尿 FF增高： 肾前性少尿,21,血肌酐测定,血肌酐（serum creatinine,Scr):由肌酸脱水而成：其生成量受饮食、运动、肌肉体积影响分子量113D，自由通过肾小球、少量被肾小管分泌，极少量由肠道排泄血浓度主要受GFR的影响,22,血肌酐测定的意义,正常值： 男：53 -106 mol/L；女：44 -97 mol/L血肌酐与GFR的关系：,100,1000,120,60,0,GFR,Scr,23,血肌酐测定的意义,用于肾功能分期： Scr 178 mol/L 失代偿期 Scr 445 mol/L 衰竭期 Scr 776 mol/L 尿毒症期,24,血肌酐测定的意义,用Scr估测CCr： Cockcroft-Gault公式 （140 - 年龄）体重（Kg） KScr(mg/dl) K值： 男 72 女 85Scr换算法：mol/L88.4= mg/dl,CCr =,25,血 尿 素氮,血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响,26,血尿素氮测定的意义,BUN正常值：3.2-7.1mmol/LBUN与GFR的关系：同ScrBUN与肾功能分期：9mmol/L 失代偿期20mmol/L 衰竭期,27,血尿素氮测定的意义,用于计算BUN/Scr比值必须以mg/dl为单位BUN单位换算法：mmol/L2.8= mg/dl比值大于10：肾前性肾衰比值小于10：肾性肾衰,28,BUN,BUN,SCr,BUN,SCr,SCr,重吸收,分泌,滤过,血尿素与肌酐之比示意图,肾小管,肾小球,29,肾小管功能,重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验,30,葡萄糖最大重吸收率测定,血糖越高，滤液中糖量越高，肾小管重吸收越多。但肾小管对糖的重吸收有一个限度，即肾小管的葡萄糖最大重吸收率（TMG）TMG正常值：340mg/minTMG降低即肾性糖尿，原因： 原发性： 常染色体显性遗传病 继发性： 各类小管间质病、慢性肾炎,31,浓缩与稀释功能,改良莫氏试验Mosenthal Test原理： 肾小管对尿的浓缩与稀释取决于：髓质高渗梯度上皮细胞完整ADH,32,改良莫氏试验,方法每餐含水500ml左右，余禁水8am排尿弃去、Q2h留尿至8pm、次日8am排最后一次尿正常值昼夜尿量之比：3-4；夜尿量1.020，最高与最低尿比重之差1.009,33,改良莫氏试验,意义尿比重增高、少尿： 肾前性肾衰尿比重降低、多尿、固定比重尿： 各类原发与继发性肾小管疾病 垂体性尿崩症,34,肾最大浓缩与稀释功能,肾最大浓缩功能禁水16h，测尿渗不再增高此尿渗值一般为1000200mOsm/L，反映肾最大浓缩功能肾最大稀释功能空腹30min 内饮水20ml/kg，Q1/2h留尿共4h正常人排尿量80%饮水量，最低尿渗80,35,无溶质水清除率,（Solute-Free Water Clearance CH2O ）原理 反映肾脏单位时间内清除纯水的能力方法禁水12h，排尿弃去，留第13h尿后抽血测尿量、尿渗、血渗，计算CH2O如下：CH2O = 尿量（1 - 尿渗/血渗 ）,36,无溶质水清除率,意义正常人禁水后CH2O为负值：-25 -120ml/h肾浓缩功能损伤者禁水后CH2O为零或正值,37,肾排氢功能,每天肾小管以钠氢交换的形式排氢1mmol/kg肾排氢后产生以下效果： 重吸收滤液中的碳酸氢盐 产生可滴定酸：磷酸氢盐 产生铵,38,肾的泌氢作用,近端肾小管的泌氢作用：重吸收碳酸氢盐,血液侧,管腔侧,H2O,H+,OH-,+,HCO3-,HCO3-,H2CO3,CO2,+,H2O,CA4,CA2,39,肾的泌氢作用,肾小管的泌氢作用：排磷酸盐以产生碳酸氢盐,血液侧,管腔侧,H+,+,HCO3-,HCO3-,H2CO3,H+,Na2HPO4,肾小管上皮细胞,NaH2PO4,40,肾的泌氢作用,远端肾小管的泌氢作用：排铵以产生碳酸氢盐,血液侧,管腔侧,H+,+,HCO3-,HCO3-,H2CO3,H+,NH3,NH4,肾小管上皮细胞,NH3,41,尿碳酸氢盐测定,尿碳酸氢盐正常浓度小于30mmol/L 尿碳酸氢盐浓度 超常示近端肾小管性酸中毒（II型RTA),42,尿可滴定酸、铵测定,尿可滴定酸正常大于10mmol/L尿铵正常大于20mmol/L两者减低示远端肾小管性酸中毒（I型RTA）,43,酸负荷试验,原理 氯化铵、氯化钙均为酸性物质，正常人服用后肾排氢增加，尿呈酸性。方法一次性服用氯化铵0.1g/kg，或氯化钙2mmol/kg，2h后Qh留尿，共七次每次尿pH均大于5.4提示I型RTA,44,酸负荷试验,注意事项已有酸中毒者，不必再服用试验药物，可直接测定尿pH有高血氨倾向者，只能服用氯化钙,45,碱负荷试验,原理 给予碳酸氢盐负荷，测定尿碳酸氢盐，了解碳酸氢盐重吸