病房讲课腹水

腹水检查、鉴别诊断及治疗,消化科2006-07,腹水的诊断程序,确定存在诊断性腹穿根据病史、体格检查及腹水化验选择其他检查,腹水的病因,肝病最常见，占80其次为肿瘤、心源性、结核,病史中应注意的,年龄、性别既往肝病、饮酒、结核等病史腹水是否只是全身水肿的一部分腹水的生长方式和速度伴随症状,体格检查应注意的,腹部外形，触诊肝脏肿大或缩小，质地肝掌、蜘蛛痔、淋巴结、颈静脉、静脉曲张等,腹水穿刺,指征：新出现的腹水，住院，住院期间怀疑有感染等部位：脐和耻骨连线中点，麦氏点，避免疤痕防止穿刺后漏出：Z形进针禁忌证：凝血障碍并非禁忌,腹水检查结果分析,大体RBC10000/mm3粉色，20000/mm3血性，创伤性和非创伤性乳糜性胆汁性脓性,腹水检查结果分析,细胞计数应该用EDTA抗凝管防止聚集肝硬化一般WBC数500/mm3，但利尿后可增多，多核细胞 250/mm3结核、乳糜性腹水时淋巴细胞比例高心衰、乳糜性腹水时RBC数增加,腹水检查结果分析,SAAG（腹水白蛋白梯度）同日（最好同时）的血ALB腹水ALB1.1g/dl为门脉高压性腹水，1.1g/dl为非门脉高压性腹水反应了门脉压的绝对值，越高则压力越大休克时，则SAAG可降低，乳糜腹水时则会影响ALB测定,腹水检查结果分析,SAAG不受利尿、感染、放腹水、输蛋白、肝病病因等影响SAAG诊断准确率可达92-100而既往的渗漏出液概念准确性只有55-76应取代原有的渗漏出液的概念,根据SAAG鉴别腹水,高梯度1.1g/dl肝硬化酒精性肝炎心源性广泛肝转移爆发性肝衰竭布加综合征门脉血栓肝小静脉闭塞病粘液水肿妊娠脂肪肝混合性,低梯度1.1g/dl腹壁肿瘤结核性腹膜炎胰性腹水肠梗阻或梗塞胆源性腹水肾病综合征术后淋巴管瘘结缔组织病的浆膜炎,腹水检查结果分析,总蛋白（TP）肝硬化一般2.5g/dl，TP越小门脉压力越高TP2.5g/dl,腹水检查结果分析,Glu易进入腹水，与血浆水平相同，感染时下降LDH不易进入腹水，一般腹水/血浆1.0，通常为感染或肿瘤,腹水检查结果分析,细菌涂片：只有大量细菌时如穿孔时才阳性细菌培养：用血培养瓶更好，尤其对SBP的单种小量菌敏感性明显提高；普通培养对多种菌较好涂片抗酸染色：敏感性只有0-2，而结核培养可达62-83腺苷酸脱氨酶（ADA）：准确性有限,腹水检查结果分析,乳糜腹水：甘油三脂110mg/dL腹水淀粉酶腹水胆红素,腹水治疗,非门脉高压性腹水对利尿效果不好，且会丢失有效血容量。肾病综合征是唯一有效的,腹水治疗,门脉高压相关的腹水卧床限盐利尿难治性腹水,腹水治疗,限盐：严格的限盐0.5g/日，一般2g/日部分患者只限盐即可好转利尿有效则可加一些除非血钠120mmol/L，否则不必限水,腹水治疗,利尿单用安体舒通比单用速尿效果好但安体舒通T1/2长，2周后才开始利尿，因此多与速尿合用一般按100mg/40mg的比例，如果4天后腹水没有减少，则可各加倍，最多为400mg/160mg，再加量也无效尿钠排泄和每日测体重是调整利尿剂的较好方法没有水肿的患者，每日体重下降0.3-0.5Kg，有水肿的患者每日体重下降0.5-1.0Kg,腹水治疗,难治性腹