急诊心律失常的治疗朱俊

1 急诊心律失常的救治 阜外心血管病医院 朱俊 2 需要急诊处理的快速心律失常 3 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速： 窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 4 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 5 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 。 持续室速 ， 不论是否合并其他情况 ， 都应该进行急诊处理 。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救 ， 及早电除颤 。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理 ， 只是合并于心肌缺血 ， 急性或严重心功能不全 ， 或某些特殊情况 （ 再灌注心律失常 、 心肺复苏后存在的室性早搏 、 如低血钾 、 洋地黄中毒 、 QT延长综合征 、 可诱发严重心律失常等 ） 才应该急诊治疗 ， 而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 。 6 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 7 病例 1 患者男性， 65岁。 2003年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：血压 90/70mmHg，意识清。肺清，心率 155次 /分，律齐 8 问题 2 对这位患者的处理首先要做的是什么？ A. 鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学 D. 建立静脉通道 9 心律失常处理程序 （ 2000年国际心肺复苏指南） 进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄 Q R S 心 动 过 速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽 Q R S 心 动 过 速 单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价10 患者就诊时的心电图 11 问题 3 所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴 2： 1下传， LBBB 12 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、 12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，胺碘酮（ a）、普鲁卡因胺（ a）或索他洛尔（ a），利多卡因（ b）虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 13 患者就诊时的心电图 14 稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速 注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复 - 阻 滞 剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正 常 Q T病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长 Q T纠正电解质多形室速评 价 有 无 Q T 延 长稳定室速15 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（ a）、索他洛尔（ a）、胺碘酮（ b）、利多卡因（ b） （终止室速相对疗效不好）和 -阻滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （ b）、利多卡因（ b） 可以使用电转复 16 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT延长 伴 QT延长的扭转性室速 停止使用可致 QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定 类） 17 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴 QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 -阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（ b）、利多卡因（ b）、普鲁卡因胺（ b）、索它洛尔（ b）、 -阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 18 室性心律失常的治疗 室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。 精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量 -阻滞剂。 症状明显者：短时间使用 b 或 c 类抗心律失常药 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药 （ 胺碘酮 、 索他洛尔 ？） 非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪 可考虑用 19 室性心律失常的治疗 AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、 阻滞剂、 ACEI治疗前被认为是 VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续 VT、 VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗 20 2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速 21 2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速 22 病例 1 立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J， 300J， 360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素 1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。 23 问题 4 下一步的抢救措施首先考虑什么？ A.继续除颤 B.利多卡因 100mg静注 C.肾上腺素 3mg静注 D.胺碘酮 300mg静注 E.碳酸氢钠 250ml快速静滴 24 室性心律失常的治疗 室颤 /无脉搏的室速： 首先进行 3次除颤（ 类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（ b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 25 静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias N Eng J Med 1999; 341:871-878 Peter J. Kudenchuk, etc. 26 心跳骤停 VF 或无脉搏 VT 除颤 x 3 肾上腺素 再次除颤 持续的或复发的 VT/VF 研究药物 标准的 ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除 ARREST流程图 27 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 44491764383439124133010203040506070所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤 ROSC 无 ROSC 患者的入院存活率%胺碘酮 安慰剂 28 从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响 7950362943294118010203040506070804-16 16-19 19-24 24-55胺碘酮安慰剂患者的入院存活率% 29 ARREST试验结论 胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压 /心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 30 室颤 /无脉搏室速处理程序 再次除颤抗心律失常药物胺 碘 酮 利 多 卡 因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再 次 除 颤 （ 1 次 ）肾 上 腺 素 1 m g i v ， 3 5 分 重 复 或加 压 素 4 0 I U i v ， 1 次次 级 A B C D （ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）3 次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 / 室 颤初 级 A B C D （ 基 础 C P R 和 除 颤 ）31 在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et al N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 32 心跳骤停 VF 或无脉搏 VT 除颤 x 3 肾上腺素 再次除颤 持续的或复发的 VT/VF 研究药物 标准的 ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 33 ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响 051015202530354045所有病人 室颤 停搏或P E A 有循环恢复 无循环恢复胺碘酮组利多卡因组入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 34 ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响 051015202530早用药组 晚用药组胺碘酮 利多卡因入院存活率 早用药组：派遣至用药 24分钟 晚用药组：派遣至用药 24分钟 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 时间作用： p 0.001 药物作用： p=0.005 时间与药物相互作用： p=0.26 35 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 36 2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速 37 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 38 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因目前地位 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。 单形性室性心动过速伴有： 1.正常心功能； 2.受损心功能。 多形性室性心动过速伴有： 3.正常 QT间期； 4.延长的 QT间期 但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因 39 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为 a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的 2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为 类治疗， 阻滞剂 ( a类 )，普鲁卡因胺 ( b类 ) 40 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同 利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅 6、 7和 8级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（ 1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于 VF或 VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药 41 病例 1 经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。 42 问题 5 下一步如何处理？ A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用 阻滞剂 43 室上性心律失常的急诊治疗 44 室上性心律失常的治疗 室上性心动过速 首先试用 迷走神经刺激 无心功能受损者： 首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（ ）、腺苷、 阻滞剂（ ）、普罗帕酮（ a）、普鲁卡因胺（ a）、氟卡胺（ a）、胺碘酮（ a）、索他洛尔（ a）、地高辛（ b） 心功能受损时，选用地高辛（ b）、胺碘酮（ b）、地尔硫卓（ b） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 45 病例 2 患者女， 45岁。既往体健。 2小时前开会期间突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。 查体：血压 90/60mmHg。肺清，心率 148次 /分，齐。 46 病例 2的心电图 47 问题 6 患者是什么心律失常？ A. 心房扑动伴 2： 1下传 B. 房性心动过速 C. 窦性心动过速 D. 室上性心动过速 48 病例 2的心电图 49 室上性心律失常的治疗 心房颤动 /心房扑动 评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤 /房扑是否在 48小时内 治疗目的 控制心室率 转复窦律 抗凝治疗 50 问题 7 本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？ A. 西地兰 B. 胺碘酮 C. 美托洛尔 D. 普罗帕酮 51 室上性心律失常的治疗 心房颤动 /心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤 、 房扑 ， 不论持续时间长短 ， 均应立即电转复 （ ） 。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤 、 房扑 ， 不论持续时间长短 ， 均需用药物控制室率 。 心功能正常者可用 阻滞剂 （ ） 、 钙拮抗剂 （ ） 、地高辛 （ b） 。 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 。 心功能受损 （ LVEF 40% ） 时可考虑地高辛（ b） 、 地尔硫卓 （ b） 、 胺碘酮 （ b） 52 室上性心律失常的治疗 心房颤动 /心房扑动 转复窦律 新近发生的房颤 （ 2448h内 ） 有自行转复可能 超过 7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实 ， 成功率高 ， 副作用小 也可试用静脉药物转复：发作 7天之内者较有效 。 超过 7天效果差 53 药物转复 发作 7天内的房颤药物转复 药物 给药途径 适应症 证据水平 证实有效的药物 Dofetilide 口服 A 氟卡胺 口服 A 依布利特 静脉 A 普罗帕酮 口服、静脉 A 胺碘酮 口服、静脉 a A 奎尼丁 口服 b B 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 静脉 b C 地高辛 口服、静脉 A 索他洛尔 口服、静脉 A 54 药物转复 发作 7天以上的药物转复 药物 给药途径 适应症 证据水平 证实有效的药物 Dofetilide 口服 A 胺碘酮 口服、静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟卡胺 口服 b B 普罗帕酮 口服、静脉 b B 奎尼丁 口服 b B 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 静脉 b C 索他洛尔 口服、静脉 A 地高辛 口服、静脉 C 55 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑 转复窦律： 心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡胺 （ a） 、 普罗帕酮 （ a） 、 普鲁卡因胺 （ a） 伊步利特 （ a） 、 胺碘酮 （ a） 、 索他洛尔 （ b） 心功能受损时选用静脉胺碘酮 （ b） 顿服普罗帕酮 600mg 目前新开发具有转复房颤作用的 类药物 依步利特 、 多非利特 、 替他沙米 （ Tedisamil） 等 56 转复还是控制心室率 57 AFFIRM 试验 在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 58 转复还是控制心室率 AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 在 AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施 59 室上性心律失常的治疗 心房颤动 /心房扑动控制节律的建议 年轻患者、体力活动多的病人 (2) 病人要求有一个好的生活质量 (3) 有症状的 AF病人，快速 AF者 (4) 无病因可查者 (特发性 ) (5) 复律无栓塞危险者 (6) 有栓塞高危因素者 (AF后易发生脑卒中 ) (7) 能接受抗心律失常药治疗及随访 (8) AF诱导心肌病者 (9) 所有第一次发作 AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素 ) (ESC 2004 会议 ) 60 室上性心律失常的治疗 心房颤动 /心房扑动控制室率的建议 (1) 65岁以上老年人 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时 HR 80次 /分 ，步行时 110次 /分 (4) 能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议 ) 61 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑 预激伴房颤 /房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（ b）、索他洛尔（ b），普鲁卡因胺（ b）、胺碘酮（ b）、氟卡胺（ b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（ b） 62 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律药物 胺碘酮 PAF48h， 转复率不低于 IC类药物 适用于血流动力学障碍、 AMI、 HF、宽 QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属 I类 C级推荐 用法： 150 300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服 2 3周 200mg/d口服维持 有效率可达 55 95 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276) 63 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律的药物 -依布利特 静注复律药物： 1mg/iv/10m in， 观察 10min， 无效可给第二剂 1mg/iv/10min 。 体重 60kg 者 ， 按0.01mg/kg/10min iv， 可重复一次 PAF转复率可达 75 TdP发生率 4左右，应心电监护 4h，由有经验的医生应用 64 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律药物 多非利特： 对持续 1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药 30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节， 125 500mcg， bid 副作用有 QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量 65 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律的其它药物 奎尼丁 第一个用于转复房颤的药物 （ 20世纪20-30年代 ） 具有转复和维持窦律作用 上世纪 80年代后少用的原因 消化道症状明显 （ 腹泻 、 低钾 ） 血小板减少 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长 ， 诱发 Tdp（ 3% ） 胺碘酮 、 阻滞剂的应用 66 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律药物 奎尼丁 现有为奎尼丁 (Q)恢复名誉之势 ， 重新在维持窦律中应用 PAFAC试验 (848例成功转复窦性者 ) 入选： AF史 1年，轻度 HF 50%、瓣膜病 40、冠心病 30 分组： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁维拉帕米 480mg+240mg/d； 安慰剂 结果：维持窦律一年者， Q+V占 61， S为 51， pl 23% Tdp S 占 2.3 Q+V占 0 结论： Q+V优于 Sotalal 和安慰剂 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394) 67 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 转复窦律药物 普罗帕酮： 对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服 2 6小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服 450 600mg，静脉 1.5 2.0mg/kg，10 20分钟 68 室上性心律失常的治疗 房颤 /房扑的转复 未证实有转复作用的药物 受体阻滞剂 -艾司洛尔 钙阻滞剂 -维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间 达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔 69 病例 2 经 2次静脉注射美托洛尔共 10mg后，心率减慢至 100次 /分。患者无明显不适。观察 1小时后自行转为窦性心律，心电图正常，血压平稳。要求回家。 70 问题 8 下一步如何处理？ A. 口服胺碘酮 B. 口服美托洛尔 C. 口服普罗帕酮 D. 不用抗心律失常药，观察 71 72 胺碘酮用于急性心律失常 73 问题 9 作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮： A. 有效安全，容易使用 B. 有效安全，但使用太复杂 C. 有效，但副作用太多 D. 效果可疑，副作用太多 E. 没用过（或使用不多），不了解 74 多通道作用 钾通道阻滞 (III类药物 )： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ IKur）和内向整流钾电流（ IK1）。 不同于其它纯 类药（选择阻滞 Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长 QT，极少产生扭转室速。 钠通道阻滞 (轻度 ) 具有使用依赖性，但 不同于其它 类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 胺碘酮的作用特点 75 胺碘酮的作用特点 多通道作用 钙通道阻滞 (轻度 ) 抑制早期后除极 (EAD)和延迟后除极 (DAD) 减少扭转室速 非竞争性抑制 a、 b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于 VT/VF防治， 76 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 胺碘酮的药理作用 77 血流动力学作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 胺碘酮的药理作用 78 胺碘酮的心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰 T波 79 胺碘酮的不同剂型与作用 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为 I, II, IV类抗心律失常药物的作用， III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间数小时 80 胺碘酮的首选适应症 在下列适应征中首选可达龙： 威胁生命的室速或室颤 (猝死存活者 ) 改善室颤、无脉室速电除颤效果 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 81 问题 10 根据胺碘酮指南，静脉用药治疗血流动力学稳定的持续室速负荷量用法为： A. 150mg 10分钟静注 B. 150mg 3分钟静注 C. 75mg 10分钟静注 D. 300mg 10分钟静注 82 胺碘酮的剂量与用法 室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续 3次除颤 +肾上腺素 +1次除颤未能成功 胺碘酮 300 mg（ 5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效 10 15 分钟后，追加 150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持 83 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量 +静脉滴注维持 静脉负荷： 150 mg， 用 5%葡萄糖稀释 ， 10 分钟注入 。1015分钟后可重复 150 mg 静脉维持： 1 mg/min，维持 6小时；随后以 0.5 mg/min 维持 18小时 第一个 24小时内用药一般为 1200mg 最高不超过 2000 mg 复发或对首剂治疗无反应 ， 可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 。 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过 3 4天 84 胺碘酮与心律失常控制 急性期药物预防复发的疗效判断 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。 在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 85 静脉胺碘酮的疗效 1995年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日， 1000mg/日和溴苄胺 2500mg/日。 12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组 1996年 Levine 273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮 500mg、1000mg或 2000mg。 三组间成功率无差别，但 500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多 86 静脉胺碘酮的疗效 2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作 VT和 /或 VF患者 56例，冠心病、陈旧心肌梗死 42例、心肌病 13例、先心病 1例。左室射血分数38.0 8.7%（ 23 48%） 用药方法与以前报道一致 87 静脉胺碘酮的疗效 结果： 第一个 24小时用药剂量 静脉用量 1 5 8 6 . 5 3 1 6 . 8 （ 700 2 9 9 0 ）口服用量 713 2 0 8 （ 6 0 0 1 2 0 0 ）总量 2205 3 6 8 . 4 （ 1 4 1 0 3810 ）静 脉 用 药 时 间 4 . 5 2 . 6 ( 1 1 1 ) 天88 静脉胺碘酮的疗效 疗效： 时间 疗效 24h 内 55.3% （ 31/56 例） 48h 内 69.6% （ 39/56 例） 72h 内 75.0% （ 42/56 例） 96h 内 8 0 . 3 % ( 4 5 / 5 6 例 ) 168h 内 8 4.0 % ( 4 7 /56 例 ) 240h 内 8 5.7 % ( 4 8 /56 例 ) 89 静脉胺碘酮的疗效 用药前后心电图各参数变化表 类别 心率 （次 / 分） PR 间期 （ ms ） QRS 间期 （ ms ） QTc 间期 （ ms ） 用药前 75.8 2 7 . 3 # 163 48 109 49 421 128 用药后 68.9 2 6 . 7 * 164 51 107 44 426 137 # 为窦性心律时的心率 * 为用药后心率与药前比较有显著性差异 90 静脉胺碘酮的疗效 不良反应 症状 例数 窦性心动过缓 3 房室传导阻滞 2 静脉炎 12 91 胺碘酮的应用 何时判为无效？ 胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 92 胺碘酮的应用 再负荷： 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间 ， 可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点 ， 在这种情况下 ， 单纯改变维持量是不能奏效的 ， 应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷 ， 其用药方法与开始用药并无太大差异 ， 但一般用量较起始负荷小 。 大约是起始负荷量的 60%， 但不能事先根据起始负荷量计算 ， 还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量 ， 一般要大于原来的维持量 。 93 胺碘酮的应用 用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间 ， 应该进行心电图监测 每日常规做心电图 ， 测量各项参数