新生儿窒息与复苏论点介绍

新生儿窒息与复苏内儿科 新生儿窒息与复苏2000年全球 100次 / min初步复苏初步复苏步骤：要求在生后 20秒内完成1 保暖：防止失热，生后立即放置于远红外或其它方法预热的保暖台上处理2 摆好最佳复苏体位，即鼻吸气位肩部以布类垫高 23 厘米呈轻微颈伸仰位为宜 3 摆好体位后立即用 一次性吸管或吸球吸净口、鼻咽粘液 ,吸引时间不宜超过 10秒4 用温热干毛巾擦干头部及全身，减少散热5 触觉刺激：如新生儿经上述处理后仍无呼吸 , 可采用拍打足底 2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现初步复苏：开放气道 仰卧或侧卧位 轻微颈伸仰位，肩下垫 23cm布巾 鼻吸气位 使后咽、喉及气管在一直线上初步复苏：开放气道以下刺激可能有害： 拍背 瘀伤 挤压胸廓 骨折、气胸 压紧腹部 肝脾破裂 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 热或冷敷或水浴 高温低温烫伤 摇动 大脑损伤初步复苏早产儿需防止热丢失特殊问题：薄的皮肤、皮下组织薄、体表面积大附加步骤：提高环境温度，覆盖清洁塑料膜Apgar评分表体征 0 1 2心率 无 100/分呼吸 无、慢 不规则 佳 ,啼哭肌张力 弱 稍屈曲 活动反射 无反应 皱眉 啼哭颜色 紫蓝色 手足青紫 全身粉红 需生后 1、 5、 10分钟评分 评估 -决策 -措施呼吸、心率、皮色为三大体征 评估呼吸、心率及肤色评估呼吸、心率及肤色评估 决策 措施刺激 无呼吸 需通气 正压通气有呼吸 进一步评估 查心率重症窒息时可两人同时评估如无呼吸 1人正压呼吸， 1人听心率如 40mmHg 时减压阀会自动抬起复苏面罩 面罩边缘 ：软垫无软垫 类 型 ：圆型解剖型 大 小 ： 小号大号 自动充气式气囊 测试 手心有压力抵抗 压力计工作 减压阀开放 气囊面罩正确位置气囊 -面罩正压人工呼吸通气频率： 4060 次 / min操作：边挤边说 “挤 二 三 ”“挤 二 三 ”气囊 -面罩正压人工呼吸胸廓扩张不良原因：1 面罩密闭性不好2 气道阻塞3 压力不足胸廓扩张不良原因和处理原因 处理1 面罩密闭性不好 调正面罩位置 2 气道阻塞 纠正头位，吸口咽鼻分泌物，适当张 开患儿的口3 压力不足 增加力度直至出现胸廓起伏考虑气管插管气囊 -面罩正压人工呼吸常规放置胃管 为防止面罩正压通气后胃扩张，应在正压后 2分钟常规放置一胃管，用 20ml注射器吸出胃分泌物并将胃管末端打开1 防止横膈抬高，影响肺扩张2 减少返流和吸入 准备： 8 F 鼻管、 20 ml 注射器各 1 个放置胃管的正确长度测量插入胃管的正确距离使用条件：1 接 100%氧气，流量 5L/min2 通气 4060次 /min3 手指压与放时间 1:1.54 压力：第 12次正压应稍高 2.94 3.92kPa (3040 cmH2O) 以后1.96kPa（ 20cmH2O）气囊 -面罩正压人工呼吸胸外按压指征：通气 1530s 后心率 60次 /min 可停按压胸外按压如胸外按压和通气 30s后，对按压无反应则要用肾上腺素 1 重症窒息需要较长 时间正压给氧 人工呼吸者2 羊水胎粪污染且新生儿不是强有 力的3 声门下有胎粪颗粒需要吸净者喉镜下经口气管插管气管插管指征： 4 应用气囊 -面罩正压通气效果不好5 胸外按压的需要6 需要气管导管内给药者7 特殊指针： VLBWI ,需要给肺泡表面活性物质时，拟诊膈疝者喉镜下经口气管插管气管插管指针：喉镜下经口气管插管 器械需要清洁 和消毒随时能应用状态 需直径一致、大小不同内径的气管导管 准备胎粪吸引管导管选择类型 根据体重选择导管大小导管内径（导管内径（ mm） 体重体重 (g)孕周孕周 (w)2.51,000283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.03,00038喉镜下气管插管解剖结构喉镜下气管插管插管体位左手持喉镜镜柄的方法喉镜下气管插管调正体位，稳定头部，准备好气囊 -面罩复苏仪、氧源、低压吸引器、胎粪吸引管、针芯、蝶型胶布等步骤 1喉镜下气管插管步骤 2 插入喉镜镜片，推舌至口的左侧，将镜片推进至会厌软骨谷内喉镜下气管插管步骤 3 暴露声门采用一提一压的方法 提起镜片（一提） 可见咽部 不要向上摇动 操作者或助手的小指压（一压）患儿环状软骨使气管下移帮助暴露声门喉镜下气管插管步骤 4 取得最佳暴 露， 可见插入标记 声带像垂直带或像倒 型 可能需要局部吸引气管导管插入的正确深度确定导管正确位置的方法 胸骨上切迹摸管法 体重法（ 789） -1公式 声带线法 鼻 -耳屏法：鼻 -耳屏距离+1J Pediatrics,1997,131:5614. 导管位置气管插管导管管端应位于气管中点，其骨性标致为胸骨上切迹，锁骨中点连线或第二胸椎（ T2）水平 气管导管的正确位置正确 不正确 声带线法 声带线法 胸 骨上切迹摸管法 胸 骨上切迹摸管法 体 重 法体重 经口插管 经鼻插管唇端距离 (cm) 鼻端距离 (cm)1 7 7+1=82 8 8+2=103 9 9+3=124 10 10+4=147-8-9公式 (7-8-9)+体重实际深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+体重 -1体重法唇端距离 (cm) 实际距离 (cm)1000g 7-1 62000g 8-1 73000g 9-1 84000g 10-1 9指咀唇至导管管端的距离 气管插管 孕 周 （ W ） 体 重(kg)导管大小 内径 mm插入深度 *（ cm从上唇 起）383.02.53.03.53.54.0677889910*插入深度（ cm） =6+ 体重 (kg)或 =6+体重 (kg)1导管大小、插入深度和体重的关系喉镜下气管插管步骤 5插入导管 右手持导管 待声带开放时 插入导管直到 声带线在声带水平 上述步骤要求在 20s 内完成喉镜下气管插管步骤 6 退出喉镜镜片 用右手食指固定导管在硬腭上 取出针芯检测导管位置正确位置（气管内） 错误位置（胃）胸廓 随呼吸上升 不上升肺呼吸音 可听及 无胃扩张 无 有，有响声呼气时 导管内有雾气 无新生儿表现 病情好转 青紫心率慢 胎粪吸入 胎粪吸引气管插管指征 1 胎粪粘稠或 度污染表 现为无活力的2 声门以下有胎粪颗粒3 虽非 度胎粪污染但 呼吸抑制、无哭声者 (无活力的 ) 羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引稀薄 稠厚婴儿 婴儿 婴儿 婴儿 有活力 无活力 有活力 无活力 观察 气管内吸引 观察 气管内吸引复苏 PRN 复苏 PRN 复苏 PRN 胎粪吸入 （例数）婴儿总数 1000胎粪污染 88经吸引的 80气管内胎粪 无 有34 46x线异常 正常 27 异常 7 正常 23 异常 23MAS 0 0 0 10 羊水胎粪污染的 窒息 新生儿 如 “有活力 ” 即快速评估、 初步复苏及评估在 30s 内完成。 如胎粪污染 “无活力 ”则先用胎粪吸引管作气管内吸引，再进行初步复苏。胎粪吸引 用胎粪吸引管吸引胎粪时，将一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者 用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚 ,左手食指或拇指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引， 35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。胎粪吸引胎粪吸引方法比较Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1987.2-18. Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.胎粪吸引管吸胎粪自制的胎粪吸引管 胎粪吸引新观点对反应良好的胎粪污染新生儿在产房的处理 多中心国际研究对有活力的胎粪污染新生儿采用气管插管吸引并未减少 MAS 和其他呼吸异常的发生率，但对有羊水胎粪污染且无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要气管内吸引Wiswell TE. Pediatrics,2000,105:1-7.气管插管胎粪吸引过程 复苏时用药目的 刺激心跳 增加组织灌注量 保持酸缄平衡复苏用药途径脐静脉： 注射或导管插入外周静脉：复苏现场难于建立气管滴注 : 导管注入立即加压呼吸以助药物弥散吸收复苏用药途径经气管导管给药 可直接注入气管导管（左） 可用 5F 胃管注入后给正压通气 复苏用药途径经 脐静脉给药 推荐 途径 3.55F管端有洞的导管 无菌操作复苏用药途径 脐静脉插管 进入 2cm ,早产儿深度更要浅 插入肝可引起损害窒息复苏用药药物 给药浓度 准备 用量 /方法速度 /注意肾上腺素 1:10000 1:100001ml溶液置于 1ml注射器内0.010.03mg/kg(0.10.3ml/kg)ET或 IV用 0.51ml无菌生理盐水稀释直接或通过一个吸引管注入气管导管快速注入或可静脉注射扩容剂 生理盐水（推荐）估量抽到大注射器10ml/kg(脐静脉 )510min碳酸氢钠 0.5mmol/ml(4.2% 溶液 )0.6mmol/ml(5% 溶液 )估量抽到准备注射器内2mmol/kg,4.2% 溶液 4ml/kg5% 溶液 3.3ml/kg(脐静脉或外周静脉 )用10%GS 对半稀释仅在新生儿有效通气时给 ,至少 2 min缓慢静脉注入 (1mmol/kgmin)复苏用药： 肾上腺素作用： 增加心脏收缩的强度和频率 周围血管收缩可每 35min重复使用，首次剂量经气管导管注入，重复用考虑经 脐静脉推入如对 肾上腺素效果不好，心率 60 次/min,检查以下措施的效果：通气；胸外按压；气管插管；肾上腺素的效果。要考虑： 低血容量 严重代谢性酸中毒复苏用药： 扩充血容量低血容量体征 扩充血容量 给氧后仍苍白 （可接受液体） 脉搏弱（快或慢心率） 正常生理盐水 对复苏反应不好 林格氏液 低血压 / 低灌注 与母血交叉配合 阴性的 O型血复苏用药： 扩容疗法扩容疗法期望的体征 如低血容量持续存在 血压增加 重复扩容 脉搏增强 推测有代谢性酸中毒， 苍白改善 给碳酸氢钠延长复苏结局： 乳酸堆积 心肌收缩无力 肺血流低灌注 如低血容量持续存在 重复扩容 推测有代谢性酸中毒，给碳酸氢钠复苏后用药（一）盐酸纳络酮 （由于麻醉剂引起呼吸抑制） 0.1mg/kg快速注入 IV或 ET（更 好）IM,SQ（可采用）10% 葡萄糖 （用于低血糖） 2ml/kg(200mg/kg)IV,12min随即继续静脉滴入维持苯巴比妥 （用于惊厥）20mg/kg缓慢静脉注射 ,(1mg/kgmin)可出现呼吸抑制多巴胺 （用于低血压） 220g/kgmin持续静脉滴入滴入计算： 6kgg/kgminmgml/hr复苏后用药（二）药物治疗无改善重新检测效果通气 心外按压气管插管 肾上腺素使用考虑可能：低血容量 严重代谢性酸中毒考虑 气胸 膈疝 先心病心率 60 或无考虑停止复苏复苏不改善：不能建立自主呼吸 脑损害 ( HIE ) 母在分娩前使用麻醉剂麻醉药拮抗剂：纳络酮 对无呼吸的新生儿 不是正确的 初步治疗方法 ,应先给 新生儿做 正压人工呼吸。应用需两个指征同时出现（ 1）正压人工呼吸使心率和 肤色恢复正常后，出现 严重的呼吸抑制 ,（ 2）母亲分娩前 4小时有注射过麻醉药史。 剂量 纳洛酮的推荐剂量每次为 0.1mg/kg(0.4mg/ml或 1.0mg/ml)，经静脉、气管或如灌流充分可肌肉或皮下给药由于麻醉药的药效时间通常比纳洛酮长，需要继续监察呼吸功能，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发注意： 母亲疑似吸毒者 或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，可能会导致新生儿严重惊厥特殊治疗：纳洛酮正压呼吸不能产生足够的通气气道机械阻塞 胎粪或黏液 后鼻孔闭锁 气道畸形 其他罕见情况气道机械阻塞 : 后鼻孔闭锁特殊治疗： 后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁的诊断和处置可将一小口径的吸引管经 1个鼻孔通入后咽，再试另 1鼻孔。务必将吸引管垂直 新生儿面部插入， 使其能延鼻通道的底部经过。如插入方向正确 ,吸引管无法通过 ,可能有后鼻孔闭锁。则需要插入一 塑料口腔气道 使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管气道机械阻塞 :气道畸形Robin综合征首先应将 新生儿翻身，俯卧， 常能使舌往下， 从而打开气道。 如不成功 ，最有效的方法 就是经鼻腔 插入 大号导管（ 12F）或小号气管导管（ 2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气。 特殊治疗： Robin综合征Robin综合征的处置正压呼吸不能产生足够的通气肺功能受损 气胸 胸膜渗出 先天性膈疝 肺发育不良 超极低出生体重儿气胸：右肺受压气胸的诊断和处置张力气胸会阻止肺部扩张，同时阻塞血液流入肺里，从而导致呼吸窘迫，紫绀和心动过缓。诊断： 气胸一侧胸廓隆起 ,叩诊呈鼓音 ,呼吸音减低。可用 X-片做最后诊断，作为筛选的程序，胸透可能更好。（左胸无呼吸音也可能是气管导管插入太深。）处置： 应用针头或胸管从第 IV肋间腔沿肋骨上缘在前腋线上将针头插入胸膜腔或闭式引流来缓解症状。 先天性膈疝先天性膈疝：表现持续的呼吸窘迫 ,通常舟状腹 ,疝侧呼吸音会变弱 ,有持续肺动脉高压 ,确诊或疑似膈疝患儿应立即做气管插管，并插入大号（10F）胃管抽出胃内容物。给发育不完全的肺脏正压输氧，可能造成气胸。尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病。因此 ,所有无法成功复苏 的原因几乎 都是通气问题。无法成功复苏的原因 几乎都是通气问题窒息并发症及继续监护接受复苏的新生儿受到严重应激，可能有多器官损害的危险。应继续监护，包括温度管理、生命体征及并发症早期发现。继续监测氧饱和度、心率和血压及血球压积、血糖、气体分析。脐血或复苏后立即从新生儿采血检查 pH及剩余硷值有助于估计窒息的程度。并对各器官