抗心绞痛药药理学基础

抗心绞痛药Antianginal Drugs,心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。1.劳累性心绞痛：2.不稳定性心绞痛：3.变异性心绞痛：,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-adrenergic blockers ：普萘洛尔Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等,硝酸甘油 Nitroglycerin,CO2 + NO + H2O,MLC- MLC,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,SMC or EC中鸟苷酸环化酶 （GC）,cGMP,硝酸酯类药物,（肌球蛋白轻链磷脂酶 ） (MLCP),【作用机制】,【药理作用】1. 减少心肌耗氧量 舒张大V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张中、小A 左室后负荷和作功耗氧量2. 改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成，保护缺血心肌细胞。(泳衣品牌),非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,【体内过程】舌下含服： 口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首过效应”,1-2分钟起效，3-5分钟 达高峰，维持20-30分钟，t1/2:3分钟(二硝基甘油t1/240分钟），肝代肾排。 5-单硝酸异山梨酯t1/24小时，作用持续8小时。 口服F接近100%2.不同类型心绞痛选用不同制剂。,【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选） 发作频繁（静滴） 急性心肌梗塞：早期应用（小剂量静注）CHF：急性重度（静脉给药） 慢性难治性（长效制剂） 冠状动脉疾病患者须慎用！ （慢性心肌缺血或动脉硬化）(泳衣品牌),不良反应,2.耐受性： “星期一上午头疼现象” 1）胞内-SH衰竭 2）自由基学说 （过氧化亚硝酸酯抑制鸟甘酸环化酶）,受体阻断药,降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积 耗氧（缺点） 但总耗氧 改善缺血区血供: 非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。促进氧合血红蛋白解离组织供氧。改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧抑制血小板聚集,-受体阻断药,稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；拮抗交感活性增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 抑制血小板聚集； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 扩冠脉能力： 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米,其他,双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）主要扩张冠脉小阻力血管窃血长期应用可促进侧枝循环开放；临床上多用于心绞痛的诊断用药。尼可地尔（nicorandil）,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A