TIA和中风先兆

Company Logo,TIA和中风先兆证的临床探讨,河北医科大学第二医院神经内科王志红,Company Logo,Company Logo,Company Logo,TIA是临床常常遇到的脑血管疾病 TIA-频繁发作-难 -脑梗死-烦 -脑出血-麻烦！,Company Logo,新定义（2009）,症状持续时间不再是关键是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在。建议将TIA定义修订为： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。,Company Logo,容易与TIA混淆的临床综合征局灶性癫痫后出现的Todd麻痹偏瘫型偏头痛:常有家族史,发作时伴偏瘫晕厥:全脑缺血?突然出现一过性意识丧失Meniere综合征 血糖异常:低和过高血糖时可出现偏瘫 血压异常小量出血？（脑淀粉样血管病？小血管病？）,Company Logo,TIA诊断相关辅助检查,Company Logo,TIA新指南诊断推荐：发病后24小时内的神经影像评估, 包括弥散序列完成非侵袭性的颅内和颈动脉的成像非侵袭性的颅内的血管成像完成心电图对于没有确定血管病原学的病人，完成延长的心脏监测和超声心动图常规的血液检查,Company Logo,TIA脑结构的影像检查方法CT和常规MRIDWI和PWIMRIT2*和SWIMRI：微出血CT灌注（CTP）/SPECT/PET ：,Company Logo,脑微出血(cerebral microbleeds),脑微出血通常定义为5mm低信号病灶T2*和SWI对检测陈旧和新近脑出血高度敏感 (顺磁敏感性加权成像,susceptibility weighted imaging，SWI ),Company Logo,CAA CADASIL HP,Company Logo,TIA病因和发病机制的血管影像检查,颅内血管：TCD、CTA、MRA、DSA颈部血管：超声、 CTA、CEMRA、DSA大血管：CTA、MRI、CEMRA、DSA,TIA影像学检查,Company Logo,颈动脉粥样硬化易损斑块的影像检查,Company Logo,颈动脉粥样硬化易损斑块的影像检查,超声(57期)血管内CTA高分辨MRI：CEMRA和黑血技术MRI分子磁共振成像,Company Logo,短暂脑缺血发作和脑梗死， 属中医学中风病范畴。,Company Logo,中风病之病因病机,Company Logo,中风之病因病机：平素气血亏虚，心肝肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房事劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形中风之病。,Company Logo,中风病的主要病理因素： 气、血、火、风、痰、毒；虚、痰、瘀是贯穿于中风病整个过程的主要病理状态；气血亏虚，痰瘀热毒，阻络壅窍是中风病的主要病机。瘀血阻络占主导地位。,本虚标实 脏气亏虚为本，痰瘀互结为标,Company Logo,TIA与中风先兆（证）,祖国医学中风先兆证早有论述。 张三锡“中风症，必有先兆。” 王清任“记未病前之形状”记录了34种前驱症状。 “因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居， 人最易于疏忽”,Company Logo,脉诊“三部九候”“寸口” BP“右肱动脉”“四肢动脉”“头颈血管”血管神经病学,但是，中风先兆证缺乏量化指标，需要结合现代医学手段、尤其影像学手段进行深入研究。近年来，对TIA后发生脑梗死风险的评估进行了 进行了大量的研究。,Company Logo,2000年Johnston等发表了与TIA患者短期预后相关的5种危险因素：即年龄60岁；症状 10 分钟；无力；语言障碍；糖尿病。研究显示，伴有这5种危险因素的TIA患者90天内脑梗死发生率为34，而无这5种危险因素的患者脑梗死发生率为0。,Company Logo,2005年Rothwell等提出了6分“ABCD”评分法，预测TIA患者7天内脑梗死的发生率标准 得分年龄(Age) 60岁 1分血压(Blood pressure)140/90 mm Hg 1分临床症状（Clinical features)单侧无力 2分不伴无力的语言障碍 1分其它症状 0分持续时间(Duration)60 min 2分 1059 min 1分 10 min 0分,Company Logo,2007年Johnston 等将以上两种预测法结合，并增加了糖尿病(Diabetes)1分，,整合出一项预测TIA后2天内发生脑梗死风险的新评分系统“ABCD2”，依照改良评分系统研究结果，高危（67分）、中危（45分）和低危(03分)的患者在TIA后2天内发生脑梗死的比率分别为 8.1、4.1和 1.0。,Company Logo,2008年Shelagh B. Coutts等将脑磁共振成像和“ABCD2”评分法结合来预测TIA或小卒中患者发生脑梗死的风险，准确度有很大提高，其理论上更为全面和科学。,Company Logo,短暂性脑缺血发作后短期内发生脑梗死的风险分析 研究生：刘宏顺 导 师：王志红教授,评价“ABCD2”评分、DWI和MRA对TIA患者2天、7天和30天内发生脑梗死风险的预测价值。,研究目的,材料与方法,1、 研究对象 以2009年1月2009年12月在河北医科大学第二医院神经内科住院的TIA患者为研究对象，入选按照第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。经患者同意并签署知情同意书。排除部分性癫痫，偏瘫型偏头痛，内耳性眩晕，晕厥，低血糖，阿-斯综合征，脑出血，脑肿瘤及有MRI检查禁忌症者。,材料与方法,2、 研究方法2.1 资料收集方法： 详细地询问患者的临床症状、TIA的持续时间、发作次数等，并收集临床资料，对于多次发作的患者以最长一次发作时间给予“ABCD2”评分。2.2 “ABCD2”评分： 应用Johnston 提出的预测TIA患者短期脑梗死发生率的7分制“ABCD2”评分法，对TIA患者进行评分，根据评分结果分为低危(3分)、中危(45分)、高危(6分)。,材料与方法,2.3 影像学检查 MRI扫描采用3.0-TMRI设备(Signa EXCITEHD；GE Medical Systems)，包括矢状T1液体衰减反转恢复序列(T1-FLAIR:TR/TE/TI=1 750/8.9/920)，轴位T1-FLAIR(TR/TE/TI=3 196/7.9/960)，T2-FLAIR(TR/TE/TI=10 024/115/2 300)，T2快速自旋回波序列(T2-FSE:TR/TE,5 100/118)，和弥散加权自旋回波平面成像(DW-SE-EPI)序列(b=0和1 000s/mm2 , TR 4 500 ms,TE 75.1 ms)，DWI在X,Y,Z方向获得，并产生表观扩散系数(ADC)图，ADC图用灰度显示。采用片厚5 mm；间隔1.0 mm；矩阵128128；视野24 cm。,材料与方法,MRA采用三维时间飞跃技术(3dimension time of flight,3D-TOF) 根据管腔直径减小将狭窄的程度分为正常轻度(75%或信号完全丢失)。血管检查提示病变严重者，则进一步行数字减影血管造影(DSA)检查。,材料与方法,2.4 治疗及随访 入院后对症控制基础疾病，根据患者情况给予治疗；出院后常规口服阿司匹林(75300 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。于患者发病2天、7天和30天随访，记录有无脑梗死、脑出血发生及各种原因导致的死亡。脑梗死和脑出血的诊断符合第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。,材料与方法,3 、统计方法 应用SPSS10.0统计软件进行数据处理，采用卡方检验分析计数资料；直线回归分析“ABCD2”评分与TIA患者短期预后的关系，采用ROC曲线评估“ABCD2”评分对TIA患者发生脑梗死风险预测的准确度。P0.05为差异有统计学意义。,结果,本组182例TIA患者，TIA后30天内脑梗死发生率为30.8%，7天内为23.1%，2天内为10.4%，与国外文献报道相比较发生率较高。其原因可能与我们以住院患者为研究对象，病情相对较重有关。,2、 “ABCD2”评分与再发脑梗死,图1. 散点图显示“ABCD2”评分与TIA后2 d脑梗死发生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）12.7107，回归系数的假设检验F15.41，P0.00780.05。,图2 . 散点图显示“ABCD2”评分与TIA后7 d脑梗死发生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）14.0298，回归系数的假设检验F46.01，P0.00050.05。,图3. 散点图显示“ABCD2”评分与TIA后30 d脑梗死发生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）14.0417，回归系数的假设检验F60.38，P0.00020.05。,图4. 预测2 d、7 d和30 d发生脑梗死时， “ABCD2”评分法ROC曲线下面积分别为0.836、0.806 和0.806，P0.05，当“ABCD2”评分取截断点3时，灵敏度和特异度之和最大。,表2 TIA患者不同“ABCD2”评分值间脑梗死发生率的比较 例（）,3、DWI异常与再发脑梗死,4、颅内动脉狭窄与再发脑梗死,5、“ABCD2”评分结合DWI对53例TIA患者230天发生脑梗死的评估价值,6、“ABCD2”评分结合MRA对120例TIA患者230天发生脑梗死的评估价值,结论,根据本研究： 可以初步认为“ABCD2”评分法对TIA后230天内脑梗死发生有一定的预测价值。 “ABCD2”评分结合DWI、MRA检查能进一步提高预测的准确性。,讨论,本研究的一些不足之处： (1)选择病例中尚有部分TIA患者不能明确区分颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，可能存在一些病例选择偏倚；(2)“ABCD2”评分法只强调了语言和运动方面症状，对后循环症状无明确量化，收集资料时可能存在一些观察性偏倚；(3) 治疗方案上尚存在不统一，可能造成随访结果有一定偏差，有待进一步研究； (4)样本数量有限，对统计结果也有一定影响，有待扩大数量进一步研究。,Company Logo,内经素问四气调神论：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”难经-七十七难:“上工治未病,中工