酸碱平衡紊乱二

第二讲 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱Acid-base balance and disturbance,主讲 赵澎涛,办公室：科技大楼1001室电 话：774551转2,第 三 节单 纯 性 酸 碱 平 衡 紊 乱,( Simple acid-base disorders ),一、代 谢 性 酸 中 毒 （ Metabolic acidosis ）,（一）概念（ concept ） 原发性 HCO3- ，而导致pH （二）原因（ cause） 酸多碱少,1、酸多（消耗 HCO3- ） 1）固定酸产生 ：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2）酸的排出：严重肾衰 体内固定酸排出 RTA型 集合管泌 H+ 减少， H+ 在体内蓄积 3）外源性酸摄入过多： 水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 4）高血钾：使细胞外 H+ ， HCO3- ,2、碱少 1） HCO3- 丢失 ：腹泻、肠瘘、肠道引流致含 HCO3- 的碱性肠液大量丢失 2） HCO3- 回收： RAT型 碳酸酐酶活性or H+-Na+ 交换体功能 ，近端肾小 管对 HCO3- 重吸收； 使用 CA 抑制剂肾重吸收 HCO3- 3）血液稀释性 HCO3- ；大量输入 G.S 或 N.S,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,AG 正常型代酸: HCO3 = Cl AG 增高型代酸: HCO3 = AG,（四）机体的代偿 (Compensation),血液的缓冲代偿调节作用,肺的代偿调节作用（最主要的代偿调节方式） 呼吸加深加快 CO2 呼出 代偿性 H2CO3 维持 pH 相对恒定,细胞内外离子交换 H+ K + 交换 高血钾,肾的代偿调节作用 CA 和谷氨酰胺酶活性 泌 H+ ，泌 NH4+ ，重吸收HCO3,代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代酸 如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代酸呼酸 如实测值预测值的最小值，CO2 排出过多，代酸呼碱,例1.1 糖尿病患者： pH 7.32，HCO3 15 mmol/L, PaCO2 30 mmHg,预测 PaCO2 =1.515 8228.5 32.5,实测 PaCO2 =30，示单纯型代酸,代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82,例1.2 休克并肺炎患者： pH 7.26，HCO316 mmol/L, PaCO2 37 mmHg,预测 PaCO2 =1.516 8230 34,实测 PaCO2 =37，示代酸呼酸,代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82,例1.3 肾衰并发热患者： pH 7.39，HCO3- 14 mmol/L, PaCO2 24 mmHg,预测 PaCO2 =1.514 8227 31,实测 PaCO2 = 24，示代酸呼碱,代偿公式：预测 PaCO2 =1.5 HCO3- 82,(五) 对机体的影响,心血管系统 (1) 室性心律失常：与高血钾有关,2. 中枢神经系统,主要表现为抑制：嗜睡、意识障碍、昏迷。,3. 呼吸系统 H+,通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,4. 骨骼系统的变化 慢性代谢性酸中毒时引起骨质脱钙,5. 对尿液的影响 一般代谢性酸中毒，尿液为酸性，但是高钾血症引起酸中毒时会出现反常性碱性尿。,H,H,K,K,Na,Na,血 液,远端肾小管上皮细胞,管 腔,（七）防治原则（ Principle of treatment ）,1. 去除病因；,2. 补碱：1.5% NaHCO3 或 1/6 M 乳酸钠,补 0.3 mmol/Kg NaHCO3，分次补给。,根据 BE 负值决定：每负一个 BE 值，, 补碱时要特别注意防止纠酸后发生： 低血钾与低血钙。,H +,二、呼 吸 性 酸 中 毒 （Respiratory acidosis）,（一）概念（ Concept ） 原发性 PaCO2（或H2CO3） ，而导致pH （二）原因（ Causes） 通气不足：CO2 排出障碍 通风不良： CO2 吸入过多,（三）分类（ Classification） 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒,（四）代偿调节（ Compensation ）,呼酸，碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿，只能靠非碳酸氢盐缓冲系统，细胞内、外离子交换和肾来代偿。 1. 急性呼酸 : 常因肾来不及代偿而表现为失代偿。 2. 慢性呼酸： 主要靠肾代偿，35天后继发性 HCO3-。 （代偿极限 HCO3- = 45mmol/L）,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3判断： 如实测值在预测值范围之内，单纯型呼酸 如实测值预测值的最大值， HCO3- 过多，呼酸代碱 如实测值预测值的最小值， HCO3- 过少，呼酸代酸,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3,例2.1 肺心病患者： pH 7.34，HCO3- 31, PaCO2 60,预测 HCO3- =24 0.4(6040)329 35,实测 HCO3- =31，示单纯型呼酸,例2.2 肺心病患者补碱后： pH 7.4，HCO3- 40， PaCO2 67,预测 HCO3- =24 0.4(6740)331.8 37.8,实测 HCO3- =40，示呼酸代碱,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3,例2.3 肺心病患者： pH 7.22，HCO3- 20, PaCO2 50,预测 HCO3- =240.4（50 40 ）325 31,实测 HCO3- =20，示呼酸代酸,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3,1. 心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收 缩力、血管扩张） 2. 中枢神经系统：比较突出， CO2 扩张脑血管 头痛 肺性脑病（PaCO2） “CO2麻醉”,（五）对机体的影响（ Effects on organism ）,(六）防治原则（ Principle of treatment ） 1. 去除病因：改善通气 2. 补碱：一般不补碱，以免加重病情。 通气功能改善后也可慎用 THAM 或 NaHCO3,三、代 谢 性 碱 中 毒 （Metabolic alkalosis）,（一）概念（ Concept ） 原发性 HCO3- ，而导致的pH 。 （二）原因（ Causes） 酸少，碱多,1. 酸 少,2. 碱 多,（三）分类 1. 盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）: 补充 0.9% NaCl 即可纠正的碱中毒 见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂。 2. 盐水抵抗性碱中毒（saline-resistance alkalosis）: 用盐水治疗无效 见于ADS，Cushing 综合征，低血钾,（四）代偿调节 1. 体液的缓冲： OH 可被弱酸缓冲 2. 肺的调节（主要的调节方式）: H+ （）呼吸 继发性 PaCO2 （代偿极限 PaCO2 = 55 mmHg）,代偿公式：预测 PaCO2 = 40 0.7HCO3- 5 判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代碱 如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代碱呼酸 如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼碱代碱 如实测值预测值的最小值，HCO3- 过少，呼碱代酸,例4.1 ARDS 并休克患者： pH 7.41，HCO3- 10.2， PaCO2 18,预测 HCO3- = 24 0.5(1840)2.510.5 15.5,实测 HCO3- = 10.2，低于预测最低值10.5，为呼碱代酸,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.5,例4. 2 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65， HCO3- 32, PaCO2 30,预测 HCO3- = 240.5(30 40)2.516.5 21.5,实测 HCO3- = 32，高于预测最高值21.5，为呼碱代碱,代偿公式：预测 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.5,1.中枢神经系统：PaCO2（低碳酸血症） 脑血管收缩 脑血流量 CNS神经功能障碍（眩晕，意识障碍） 2. 低钙抽搐 3. ODC左移 4. 低钾血症,（五）对机体的影响（ Effects on organism ）,（六）防治原则（ Principle of treatment ） 1. 去除病因 2. 吸入 0.5% CO2 混合气体， 或用纸袋罩于口鼻 3. 镇静剂,第 四 节混 合 性 酸 碱 平 衡 紊 乱,( Mixed acid-base disorders ),代 酸,代 碱,呼 酸,呼 碱,1. 混合型的呼吸代谢酸碱平衡紊乱 呼酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱,2. 混合型的代谢代谢酸碱平衡紊乱 代酸 代碱 代偿公式：预测 HCO3- 24AG,潜在 HCO3-,指排除并存高 AG 代酸对 HCO3- 掩盖作用之后的 HCO3-,潜在HCO3- 实测HCO3- AG,例5：尿毒症患者伴剧烈呕吐， pH 7.40，PaCO2 40 mmHg ， HCO3- 24 mmol/L, Na+ 140 mmol/L， K+ 3.8 mmol/L， Cl- 90 mmol/L分析： 1、 AG = 140 (90+24) = 26 mmol/L, 示高AG代酸 2、 AG = 26 16 = 10 mmol/L 3、潜在 实测HCO3- AG = 24 10 = 34 mmol/L, 示代碱 结论：代碱并高AG代酸,2. 三重酸碱平衡紊乱 呼酸 高AG型代酸 代碱 呼碱 高AG型代酸 代碱,分