康复科新技术

康 复 医 学,中国医科大学康复医学中心 张志强,第一章康复医学概论,第一节 康复概述,一、康复的定义,康复一词，译自英语Rehabilitation。是由词头re、词干habilis和词尾ation，合成而成的。其中re-是重新的意思，habilis是使得到能力或适应的意思，ation是行为状态的结果。因此rahabilitation是重新得到能力或适应正常社会生活的意思。康复用于现代医学领域，主要是指身心功能、职业能力、社会生活能力的恢复。,其后，世界卫生组织（WHO）医疗康复专家委员会（1969）对康复的定义作了如下说明：“康复是指综合地和协调地应用医学的社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平。,经过数10年的发展康复的目的更加明确，即所谓重返社会。因此，1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。,二 、康复恢复在我国语言中康复(Rehabilitation)与疾病后的恢复(Recovery)是同义的，Recovery一般是指患病后健康水平下降，治疗和休息后健康恢复到病前水平，亦即达到了100%的恢复。但Rehabilitation所指的康复却是指伤病后健康水平下降，虽经积极处理，但己形成残疾，健康水平复原不到原先水平的情况，亦即达不到100%的恢复。,我国历来把康复作为疾病后完全“恢复”的同义词，这使我国对康复的理解与国际上有相当大的差异。这是值得注意的。在香港把Rehabilitation译为复康；在台湾译为复健，这也是我们应当注意的。,三、康复的领域 包括“医学康复”(medical rehabilitation)（利用医疗手段促进康复）、 “教育康复”(educational rehabilitation，通 过特殊教育和培训以促进康复)、“职业康复”(vocational rehabilitation，恢复就业，取得就业机会)、“社会康复”(social rehabilitation，在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会)。 实现以上四个领域的康复也就是“全面康复”,第二节 康复医学一、康复医学的概念 康复医学（rehabilitation medicine）是一门有关促进残疾人 及患者康复的医学学科。更具体地说，康复医学是为了康复目的而研究有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗训练和处理的一门医学学科。,康复医学是主要利用医学的措施，治疗因外伤或疾病而遗留的功能障碍，并导致生活、工作能力暂时或永久性地减弱或丧失，以致独立生活有困难的躯体性残疾者，使其功能复原到可能达到的最大限度，为他们重返社会创造条件的医学分支。,在欧美文献，康复医学有下列几个同义词： 1.康复学（rehabitation） 广义的 “康复”的涵义已如上文提过，而狭 义的“康复学”在国外医学界则指康 复医学，故在欧美各国，“rehab- iliation”，“rehabilitation medicine” 这两个词常交替使用，都是指康复 医学。,3. 物理医学与康复（physical medicine and rehabilition,PM&R）在美国等上 些国家和地区，把这个名词和康复医 学相提并用。但需要注意的是，康复 医学从它的目标到使用的手段，都远 远超过了原来的物理医学，因此，美 国学者在“物理医学”之外加上“康复” 一词，以示和原来的物理医学的区别。,值得说明的：医学康复（medical rehabi- litation）和康复医学（rdhabilitation medicine）是两个完全不同的概念。医 学康复是指专业医务人员采用医学的方 法和手段（如药物、手术等）来预防和 治疗残疾，并在其他非医学手段的配合 下，使病人最大限度地回归社会，但其 本身不是一种专业或学术的概念。,例如白内障的手术治疗就是属于医学康复。康复医学是具有明确疗方法进行研究。例如：小儿麻痹后遗症病人接受手术治疗，属于医学康复，而术后的各种功能训练，则属于康复医学的范畴。,二、康复医学与临床医学的区别,三、康复医学专业种类和功能,康复医学中包含的专业和学科较多，是一个多专业、跨学科的医学分支。其所包含的各专业的种类和功能如下：,1、康复医师与康复评定 康复医师(physiatrist)是受过高等医学教育并在毕业后再经过康复医学专业训练，而且今后终生以康复医学为自身专业的医师。他领导由各种康复治疗和服务人员组成的康复治疗组(rehabilitation team) ，对患者进行全面的康复评定，制定完整的治疗计划，指导和监督新划的实施，并且不依据患者的情况修改治疗计划，并对治疗效果作出终局评定。他们的主要任务之一就是进行总体的康复评定。康复评定(rehabilitation evaluation)是通过测量和评估(assessment)以评定残疾者的功能状态的方法。,2、物理疗法 物理疗法(physical therapy,PT)是 应用力、电、光、声、磁、热疗 同动力学等物理因素治疗疾病的 方法。,(1) 、力学类： a、主动的运动疗法： 运动疗法(kinesiotherapy)(又称为治疗性锻炼,therapeutic exercise)是指利用运动的方法，对身体的功能障碍和功能低下，起到预防，改善和恢复作用的一种特殊疗法。是在治疗师的指导下，为达到某种目的而进行的积极的运动。患者无此愿望是无法进行的，因此，运动是以患者主动参与为主体的特殊治疗方法。,b、被动的运动疗法： 按摩(massage) 、手法治疗 (manipulation) 、牵引 (traction)等。,总之，其目的是科学地、有针对性地、循序渐进地恢复患者丧失或减弱的运动功能，同时预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、局部或全身畸形等合并症的产生。,(2) 、力学以外各类方法： 指应用电、光、声、磁、热等 物理因素的治疗。 从事物理疗法的康复治疗技术 人员称物理疗法师或士(physical therapist, PT) 。,3、作业疗法(occupational therapy) 指为复原患者功能，有目的、有针 对性地从日常生活活动(activities of daily living, ADL) 、职业劳动、 文娱活动和认知(cognitive)活动中 选择一些作业，对患者进行训练， 以缓解症状或改善功能的一种治疗 方法称为作业疗法。,从事作业疗法的康复治疗技术人员称作业疗法师或士(occupational therapy, OT),4、言语疗法(speech therapist) 是指对脑卒中、颅脑损伤、小儿 脑性瘫痪等伤病引起的失语症、 构音障碍、言语失用、言语错乱 和痴呆性言语等进行评定，并进 行训练和矫治的方法。,从事言语疗法的康复医学人员称为言语病理学家或学者(speechpathologist),从事言语治疗的康复治疗人员称言语疗法师或士(speech therapist, ST) 。,5、心理测验和疗法(psychological therapy) 从事心理疗法的康复治疗人员称 为康复心理学家或学者 (rehabilitation psychologist) 。6、康复工程(rehanilitation engineering, RE),7.康复护理(rehabilitation mursing, RN)8.中医康复疗法9.文体疗法(rehabilitation therapy)10.职业咨询(vocational counseling)11.社会服务(social work, SW),第3节 康复医学发展简史,一、康复医学源于物理医学 （physical medicine） 物理医学包括： 1.物理治疗（physical therapy）所 谓物理治疗是利用各种天然的人 工的物理因子治疗疾病的方法如：,1)天然的：空气浴（air bauth）水 疗法(hydrotherapy) 日光疗法、 日光浴 海滨气候疗法等。2)人工的：电疗法 （electrotherapy） 光（人工光源）疗法（light therapy） 超声疗法（ultrasound therapy）磁 疗法（mahnetherapy）等2.物理诊断（physical diahnosis）如 肌电图、电诊断等,可见，物理医学是物理治疗和物理诊断的总称。即用各种物理因子诊断和治疗疾病的一门医学学科。 在此基础上于20世纪40年代（第二次世界大战期间）以后形成了康复医疗。 正因康复医学是在物理医学的基础上发展起来的，所以有“物理医学是康复医学之母”的说法。,迄今欧美各国常将康复医学这一专业称为物理医学与康复就是这个道理。 另外，这一新兴学科是继预防医学（第一医学）、临床医学（第二医学）之后发展起来的，因而有人称它为第三医学。“预防、临床治疗、康复”三结合是医学的一个新飞跃、新阶段，它使医学更完整、更彻底地向社会提供了优质服务。,二、发展简史,(一)国内：康复搞得很早，但发展很慢 关于康复手段，祖国医学宝库中 有很多记载，如：在黄帝内经内 经素向中就提到应用针灸、导引 （医疗体育呼吸体操和医疗体 操）、按、浴（水疗）、熨（热疗、 热敷）等。,长沙马王堆3号汉墓出土文物中的医经方，提到用针灸治疗髋关节运动障碍和膝关节强直。其帛书导引图绘有医疗体操多种，并注明各种体操的名称及其主治的疾病（参图13）,还有汉末华佗创造的“五禽戏” （运动）等。 隋代巢元方的诸病源侯论记 述了80多种导引法治疗偏枯（半 身不遂）、麻木、风湿痹痛、眩 晕、消渴（粮尿病）等疾患。,宋代以后武术兴起太级拳。儒门事亲卷七中记载元代张子和曾治一病怒不食的妇女，其法为：“使二娼各涂丹粉纷，作伶人状，其妇大笑。次日又令作角骶又大笑，其旁常以两能食之妇夸其食美，其妇亦索其食，而为一尝之。不数日，怒减食增，不药而瘥”。文娱疗法、心理治疗。,以上可见，我国古代已有简朴的康复医疗，其中针灸、导引、气功等对世界医学有相当的影响。特别是现在国外的气功热、太极拳热等，都是祖国医学的康复手段。当然，我们既不搞民淬主义，但也不要民族虚无主义，我们应继承发扬我国古代康复医学的遗产，发挥中医学的优势，中西医结合，创建具有我国特点的现代康复医学。,现在讲时律生物学、生物钟，过去讲“子午流注”，穴位何时开闭有变化，开时针灸效果好，离子导入与导入门户有关，若门户开时，则导入量,扁鹊时代已有老年病医生，南北朝时代较广泛采用按摩、体操等康复疗法治疗老年病，早在春秋战国时代，齐相管仲即在首都造屋，收容聋、哑、跛、畸形等患者，南北朝对老而残疾者设专坊收容类似今日的老年医院，唐代太医署设有按摩科，配备专人进行按摩和导引治疗。当然，后来的理疗、疗养、温泉等也是康复治疗手段。,(二)国外：大体上分三个阶段： 1.第一阶段物理治疗阶段 （第一次世 界大战结束） 2. 第二阶段物理医学阶段 （第二次世界大战结束之前） 3.第三阶段康复医学阶段 （第二次世界大战以后至现在） 其现代康复医学发展的简况评见表 （11）,目前，世界各国的康复医学发展很不平衡，北美（美国、加拿大）居于领先地位，欧州和日本的康复医学水平也较高。,第4节 康复医学的理论基础,一康复医学的核心-残疾及其功能恢复：1.残疾人：包括运动器官、视觉和听觉器 官、循环和呼吸等内脏器官损害引起的 身体残疾及智力迟纯和精神异常者。2.慢性病者：指有各种功能障碍以致影响 正常生活、学习和工作的慢性病患者。3.老年病者：一些老年人体衰、多病.,二、残疾的分类(疾病后果分类)1、病损(impairment，I) 根据卫生工作经验，病损是指心理、 生理、解剖结构或功能的任何丧失 和异常。其特征是：“心理、解剖结 构或功能的丧失和异常，是器官水平 上的失调”。,2、失能(disabilities, D) 根据卫生工作经验，失能是能力的 任何受限或缺乏(源于病损) ，使人 不能以正常的方式或在正常范围内 进行活动。其特征是：“能力的受限 或缺失，是个体水平上的失调”。,3、残障(handicaps, D) 根据卫生工作经验，残障是由于 病损或失能对个人造成的不利条件， 它限制或防碍了一个人正常情况下( 按照其年龄、性别、社会和文化诸因 素)在社会上应能起到的作用。其特 征是：“患者的行为和所处的地位与 他自巳或其所处的群体的期望之间不 协调” 。,总之，病损是组织器官水平的功能障碍；失能是个体水平的能力障碍；残障是社会水平的障碍。,三、中枢神经损伤后功能恢复的理论-脑可塑性,脑的可塑性是指脑有能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力。其中代偿和功能重组成为脑可塑性的生理、生化或形态学改变的基础。在功能重组上又可分为糸统内重组与系统间重组。并在临床上有许多例子。,除了脑的可塑性外，尚发现和证实对功能恢复有重要影响的一些因素，如药物的作用、环境的效应、电场的作用和年龄的影响等。在此不作重点论述,第5节 康复医学的工作内容,其工作内容包括康复预防，康复评估 和康复治疗三部分。一、康复预防（rehabilitation prevention） “预防为主”是康复工作的重要内容， 可分三个层次进行。一级预防：即预防能导致的各种损伤、 疾病、发育缺陷、精神创伤的发生。,二级预防：即早发现及早期恰当治疗 已发生的损伤和疾病。防止遗留永久 性的残疾。三级预防：即在比较轻度的缺陷或残 疾发生后，积极进行矫治及其他针对 性的康复处理，限制其发展，避免发 生永久性的和严重的残障。,二 、康复评估 （rehabilitation assessment）,康复评估不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地评定功能障碍的性质、部分、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。,对每一个病人来说，康复评估至少应在治疗前，治疗中和治疗后各进行一次，根据评估结果，制定或修改治疗计划并对康复治疗效果进行客观评价。,其主要项目有：1.运动能力检查：如关节运动范围 （range of motion,ROM）、肌力、 关节柔韧度、步态等。2.日常生活活动能力评估。,3.语言交流能力评估：听力、说话能 力、书写及计算能力等。4.医学心理学检查：如精神状态、心 理及行为表现、认知能力等。5.心肺功能检查及体能测定：如心率、 心电检查、运动试验、肺量检查等。,6.神经肌肉的电生理学检查：如神经 肌肉电变性的反应检查、时值测定、 适应比值测定、时间一强度曲线测 定、肌电图、神经电图、神经传导 速度测定等。7.职业能力评估8.社会生活能力评估9.失用症、失认症的检查10.小儿智力发育评估,目前，一些技术先进国家的康复评估正向“三化”方向发展。 （1）专业化：为不同残疾者制订不 同的功能检查项目。 （2）定量化：精确测量功能表现的 数值、数量化。 （3）自动化：使用自动化或半自动 化仪器设备。,三、康复治疗（rehabilitation therapy）,康复治疗是康复医学工作的基本内容，其 常用的治疗手段有以下几种：1.运动方法（kinesiotherapy,exercise ther- apy）：是借助或不借助器械，按照科学、 有针对性、循序渐进的原则，最大限度地恢 复病人已经丧失了或减弱了的运动功能，并 预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬、以及局部 或全身的并发症。,运动疗法包括主动运动和被动治疗两个方面。主动运动是指病人主动参加的各种运动，如关节的运动、肌肉力量的训练、日常生活活动训练等。被动治疗是用机械或徒手的方法进行治疗，如牵引、按摩、关节松动、肌肉牵拉，是康复医学中最基本、最积极、应用最广的治疗方法。,2.物理治疗（physical therapy，P.T） 广义的物理治疗也包括运动疗法。 我国习惯上说的物理治疗多指各种 电、光、声、磁、热、水、蜡、压 力等物理因子作为治疗手段的一种 疗法。物理疗法对炎症、疼痛、痉 挛和血液循环障碍的治疗效果较好。 如局部冷疗多用于疼痛、关节或肌 肉的急性损伤，充气压力夹板多用 于偏瘫肢体的治疗，压力衣在烧伤 后防止疤痕增生应用的较广泛。,有专业技术人员：理疗士教授 有硕士、博士学位 在美国，医学本科毕业后，再学 三五年康复医学，合格者授于康复 医师，并发给执照，理疗是二级学科。 在瑞典，大学本科毕业后，学4.5年 康复医学专业，拿到执照康复医师。,3.作业治疗（occupational therapy， O.T）是针对病人的功能障碍，从 日常生活活动和操作、劳动或文体 活动中，选择一些针对性强，有助 于恢复病人已经减弱了的功能，并 提高其技巧的活动作为治疗手段。 内容包括：,1)日常生活活动（activities of daily living，ADL）训练：目的在于改 善独立生活能力2)职业训练：目的在于准备重返工作 岗位。3)认知训练：对知识能力有障碍的病 人进行认知方面的针对性训练。,4)辅助具制作：对活动困难的病人， 需要制作一些助行器（如轮椅、 杖）或自助器（如穿衣、进餐的 自助具）本专业有硕士学位，无 博士学位。,4.言语矫治（speech therapy，S.T） 包括言语能力检查、言语矫治。主 要对失语、口吃、听觉障碍患者进 行言语训练，尽可能恢复其听说能 力。 有硕士学位，无博士学位。,5.心理治疗（phychotherapy） 通过观察、谈话、实验和心理测验等方法对病人的智力、人格、心理等方面进行评估后，采用各种针对性的治疗，包括精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松驰疗法、音乐疗法心及心理咨询等。 有硕士学位。,6.康复工程（rehabilitation engineering） 属于生物医学工程的一部分，是应用现代工程学 的原理和方法，以恢复、代偿或重建病人功能为 目的的一门学科。在截肢后或肢体运动功能损害 恢复不准时，常需依靠假肢或各种矫形支具的帮 助，作为一种体外的代偿。有时为病人提供不同 性能的轮椅、特殊结构的生活用具或生活设施。 为此尚需要机械、电子、材料工艺科学来为康复 医学服务，设置相应的工厂或工场。 各有专业，有硕士学位，不是是个人都能做的。 7.其他：包括康复营养、康复护理、文娱治疗等。,第6节 康复医学在现代医学中的地位-康复医学的特点,一、 现代康复医学具有以下特点：1.以残疾者、慢性病、老年病而有功能障 碍者 作为主要的康复对象；2.按照“功能训练、全面康复、重返社会” 三项原则指导康复工作；3.大量使用功能方面的评估、训练、补偿、增强等技术和心理学社会的方法；4.采用多学科间的康复协作的工作方法对患者进行康复。,现重点介绍康复医学三项指导原则及协作组方法。 （一）、康复医学的三项基本原则1.功能训练：康复医学工作着眼于保 存和恢复人体的功能活动，包括运 动、感知、心理、语言交流、日常 生活、职业活动和社会生活等方面 的能力，重视功能的检查和评估， 采取多种方式进行功能训练。,2.全面康复：从生理上（身体上）、心 理上（精神上）、职业上和社会生活 上进行全面整体的康复。康复的对象 不仅是有功能障碍的器官和肢体，而 更重要的是整个人。从这一意义上来 说，全面康复也就是整体康复（total rehailitation）。,此外，全面康复也是指残疾人在医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复等领域上全面地得到康复，在这一意义上，全面康复亦综合康复（comprehenslve rehabilitation）。,3.重返社会：人是在社会中生活的。 残疾使人暂时离开社会生活的主流。 康复最重要的目的是使残疾者通过 功能的改变或和环境条件的改变 而能重返社会，成为社会上有用的 成员，重新参加社会生活，履行社 会职责。,（二）、协作组工作方法,康复医学涉及多个学科，要靠多个 学科的配合而实现全面康复的目标， 康复医学的这种工作方法称为多学科 工作方法。康复医学与多个相关学科 相结合产生了一些与残疾人康复有关 的新学科（参图14）,在具体康复治疗中，则常采取跨学科性工作方法，即几个相关的康复治疗学科相互协作，共同达成该阶段的康复目标。此时，各学科不仅发挥本学科的技术专长，而且在完成任务时，要求在学科之间围绕一个共同目标患者功能最大限度的恢复而相互配合、沟通、协调地完成自己应尽的职责。,在患者康复的全过程，从功能评估、康复目标的拟订、治疗训练、复查、修订方案到最后总结，都应用这一协作组工作方法（team approach）（图),康复协作组结构,例如，为中风患者而设的治疗协作组，由康复医师主持，有康复护士、体疗师、理疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢矫形师、康复工程人员、社会工作者等参加，定期开会，对患者进行评估及拟定康复计划，必要时还请神经科、中医科医师参加。,二、康复医学与临床医疗,在现代医学体系中，预防、保健、 医疗和康复都是必要的组成部分， 它们相互联系组成一个统一体。早 期，Rusk曾认为康复是临床治疗的 延续，他说：“如果还没有训练患者 利用其剩余的功能很好地生活和工 作，那么，这就意味着医疗工作并 没有结束。”,80年代以来，欧洲许多学者主张康复与临床应互相渗透紧密结合，提倡各个医院的有关临床科都开展康复，不要使康复医疗工作集中在几个大的中心，由少数医师进行，而应当分散地贯彻在各个临床科的防治工作中。,在实践中，康复与临床医疗相互渗 透已有以下一些形式：1.利用临床手段矫治或预防残疾（如小 儿麻痹后遗症矫治手术）；2.把康复护理列为临床护理内容之一， 以利于患者身心功能障碍的防治；,3.从临床处理的早期就引入康复治疗， 康复医师及治疗师参与临床治疗计 划的制订和实施；4. 临床医师和康复医务人员组成一个 “康复协作组”，对具体的残疾进行 跨科性协作，以求取得最大的效益。5. 在临床专科（如神经内科、骨科等） 设置康复人员和或康复病床，开 展专科的康复治疗。,但是，另一方面，其他临床专科与康复又存在关明显的区别。在许多情况下，单纯的临床处理对功能恢复有很大的局限性，需要大量使用专门的康复技术，进行功能的训练、补偿和代替。因此，应当建立和发展康复医学专科，配备专门康复医疗技术人员和设施，提供专门的康复治疗服务，使康复医学专科成为支持一所医疗机构甚至一个地区开展康复医疗的资源中心。,在这里，用得上FHKrusen的一句名言：“康复应当是人人感兴趣的事，但不是人人都可以干的事。”“康复，只是那些受过高度专业技术训练的人员所能胜任的工作，这些人员通过自己的努力，使康复成了他们自己的事业。”,三、康复医学的分支,1.骨科康复学（orthopedic rehabilitation） 2. 神经科康复学（neurological rehabilitation） 3.心脏康复学（cardiac rehabilitation） 4.儿科康复学（pediatric rehabilitation） 5.老年病康复学（geriatric rehabilitation） 6.肿瘤康复学（cancer rehabilitation） 7.精神科康复学（psychiatric rehabilitation）,第7节 康复医疗机构,一、康复医疗机构的类型（一）、康复中心（rehabilitation center） 康复医院（rehabilitation hospital） 康复研究所（rehabilitation institute）,它们是规模大、设备全，担负医疗、教学和科研任务的新型康复机构。 它分为： （1）综合性康复中心：兼收各科病人 （2）专科性康复中心：以收治某一类 残疾患者为主。（参表14）,又分为：独立的与附属的（附设在综合医院内）；住院的与门诊的几种。 A大的：100300张床以上 B中的：100张床以上 C. 小的：没有床或有几张科研床,我国现有的多个康复中心：1.在北京、系中国残疾人联合会筹办（邓 朴芳任理事长）由加拿大、日本、香港 等国家和地区赞助搞成的，是目前中国 最现代化的康复中心。（300张床位）2.广东丛化康复中心（广州丛化）3.小汤山康复中心（北京市小汤山）4.辽宁省康复中心（鞍山汤岗子）5. 河北省康复中心（河北石家庄市）,美国现有69所康复中心和康复医院（研究所），设有病床7600张，占 全美康复病床总数的44.7%。加拿大设有大型康复中心10所，平 均每150万人口一所。,（一）、综合医院的康复医学科（部） （rehabilitation depa