北京住院医师培训产科麻醉

产科病人麻醉处理与分娩镇痛,北京协和医院麻醉科刘薇,第一部分,产科病人麻醉处理要点,孕妇的生理变化,呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加,麻醉处理原则是什么？,保障母体安全的基础上，尽量减少对新生儿的影响,怎么做？,了解孕期高危因素：与生理变化相关对缺氧的耐受差充分供氧很重要易于返流而致误吸怎么预防？心血管系统负荷增加心功能欠佳者耐受差气管插管困难的几率增加怎么预防？如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到最低？了解掌握产科常用药物的作用,怎么做？,了解对胎儿/新生儿的影响：预防胎儿缺氧充分给氧，维持子宫胎盘血流灌注麻醉药物对胎儿/新生儿有什么影响？不同的麻醉方式对胎儿/新生儿有什么影响？那些药物可以用？怎么用？,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 :如没有返流烧心症状 可以不插管如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！16周后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要,胎盘灌注 = 子宫血流非自主调节,母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧 (插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的分泌）子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘,基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘,注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运,麻醉药物对新生儿的影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择肌松药: 临床剂量不通过胎盘,麻醉药物对新生儿的影响,吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量 降低子宫张力，增加出血低剂量 无影响氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%异氟醚 0.75%避免过度通气 (可降低子宫灌注),剖宫产的麻醉选择,区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛,全麻:起效快100% 有效血流动力学可控性好,剖宫产的麻醉选择,区域麻醉低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低可能发生局麻药中毒穿破硬膜致术后头痛,全麻困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍误吸的可能可引起胎儿抑制术中知晓可能,麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧,剖宫产手术全麻的指征,紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症有可能出现术中出血的情况手术需要充分的子宫松弛,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻:作用快技术简便用药量小效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉:变通性好起效缓慢，血压下降是逐步的,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻作用过快，血压下降明显硬膜穿破后头痛不能进行术后持续镇痛,硬膜外麻醉用药量大有些病人麻醉效果不够确切技术要求高起效较慢,区域麻醉的禁忌症,病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/ 血小板过低特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥,无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！,剖宫产手术的全麻,术前药:防止胃酸误吸不用苯二氮卓类或阿片类药物建立静脉通路侧卧诱导前充分给氧确保: - 负压吸引 - 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员,preparation,剖宫产手术的全麻,快速顺序诱导：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureSuccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60sIntubate do not bag the patient胎儿娩出后麻醉维持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要时给予非去极化肌松药,剖宫产手术的全麻,胎儿娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morphine/ fentanyl)手术结束视情况拮抗肌松药清醒拔管,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：缩宫素（催产素）：直接兴奋子宫平滑肌皮下，肌注，静脉给药均可静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：麦角类药物：小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩只用于第三产程控制产后出血静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿一般可以子宫内肌注用药,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：15-甲基F2前列腺素：可产生子宫强直性收缩常用250ug肌注或子宫肌层内给药重复应用间隔应大于15min用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高合并心脏病人禁用,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物：吸入性麻醉药：高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩GTN（硝酸甘油）：对子宫平滑肌有松弛作用作用时间短暂常用于剖宫产,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物：特布他林（terbutaline）和舒喘宁:选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药24小时后,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥常用于先兆子痫的治疗与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生钙通道阻滞剂：可用于预防早产,第二部分,常见病理产科情况的麻醉处理,妊娠高血压综合征,妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现发生率7，出现子痫者为0.3多数在产后48小时内缓解最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥,妊娠高血压综合征,病理生理改变：与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降凝血功能障碍：血小板降低，PT延长,妊娠高血压综合征,主要问题：全身血管收缩致血压升高，子痫发作血管内有效循环血量减少组织水肿，大量蛋白尿可致低蛋白血症少尿，肾功能衰竭凝血功能异常胎盘功能不良致胎儿发育迟缓，宫内缺氧,重度妊高征的临床表现,收缩压160180mmHg， 舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿肾衰 : 蛋白尿，少尿胎盘早剥 / DIC,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,妊高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,妊高征病人的麻醉选择,腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,妊高征病人的麻醉选择,全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,妊高征病人的麻醉,血压控制：Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量 labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,妊高征病人的麻醉,液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2,第三部分,分娩镇痛,有关分娩疼痛,分娩是妇女一生中最痛苦的经历常常由于是一种自然过程而使这种痛苦被忽视,影响分娩痛的因素,初产妇有严重痛经病史者年轻产妇产妇或新生儿体重较大者丈夫在场陪产者,疼痛的来源,由T10-12及L1传入，三部分组成:腹部收缩痛腰背部收缩痛持续的腰骶部疼痛有内脏和体神经成分：宫内压大于23mmHg时产妇始感不适,硬膜外分娩镇痛,理想的镇痛：最大限度无痛，起效快，效果确切安全，对胎儿无影响不影响产程进展产妇清醒，参与产程进展，满意度高没有或最低程度的下肢运动阻滞能转为剖宫产所需麻醉作用持续整个产程,硬膜外分娩镇痛的发展,硬膜外单次给药高浓度,大剂量布比卡因 ，10-20 min内出现完全麻醉，持续1-1.5 hr.硬膜外多次给药放置硬膜外导管，反复给药 低浓度药液阿片药硬膜外持续输注 PCEA单纯硬膜外给药 CSE,遇到的问题,0.75% 布比卡因给药后，发现与产妇死亡直接相关，目前已禁用单次给药持续时间不够长反复给药不易掌握给药间隔，中间出现产妇疼痛期，使满意度下降药液浓度过高增加下肢运动阻滞，减弱产力药液浓度过低使镇痛效果下降硬膜外给药起效不够快,持续输注的特点,镇痛平面稳定，不存在因药物作用减退出现的疼痛期镇痛效果更好，且麻醉医生工作量降低产妇出现低血压的可能下降用药剂量可能增加保留硬膜外导管可随时满足剖宫产的麻醉需要需合适的药液配方减少下肢阻滞和用药量,PCEA的特点,病人自控性，麻醉医生干预少运动阻滞相对轻用药量相对小产妇低血压几率较低产妇满意度高有可能药物过量尚缺乏满意的药物配方,药物的发展,八十年代末之前，常用局麻药是布比卡因和利多卡因之后, 0.5% 布比卡因用于连续输注和突破痛的镇痛镇痛作用充分药物浓度过高使运动阻滞严重（下肢和参与分娩的肌群）麻醉过深使第二产程中产妇无法感到宫缩而配合分娩,药物的发展,降低药物浓度保证产程不受干扰的同时，还要达到充分的镇痛强度，因此在硬膜外局麻药液中加入 阿片类药物。,阿片药在分娩镇痛中的应用,与局麻药联合应用，安全，不会影响胎儿，或造成新生儿呼吸抑制降低了局麻药的应用浓度，同时又保持了足够的镇痛效果。硬膜外布比卡因的应用浓度可降至0.065%常用的为短效，脂溶性镇痛药，如芬太尼和舒芬太尼在实施CSE时，可于蛛网膜下腔给药,阿片药的应用,为什么不用吗啡：起效慢作用时间长，易于过量，不适合连续输注镇痛效果不完全副作用多且严重恶心呕吐重，持续时间长瘙痒严重迟发性呼吸抑制常用药物剂量和浓度：见后,药物的发展,布比卡因缺点：消旋混合液，安全剂量范围窄，心血管毒性大左旋布比卡因药效、起效时间及运动阻滞程度与布比卡因相当健康志愿者的研究发现，其心血管毒性较布比卡因低罗哌卡因：与布比卡因相比心血管毒性小运动阻滞轻药效相对弱，低40左右,常用硬膜外镇痛药液配方,连续硬膜外输注：0.0625-0.125% bupivacaine （levo-bupivacaine) + 2ug/ml fentanyl0.08-0.2% ropivacaine + 2ug/ml fentanylSulfentanyl: 0.2-0.5ug/ml输注速度：8- 12ml/h，据产妇反应调节,常用硬膜外镇痛药液配方,PCEA配方：布比卡因0.0625-0.1% + 2ug/ml芬太尼背景输注：6-10ml/h（？）单次剂量：5ml锁定时间：10分钟最大剂量：30ml/h,CSE在分娩镇痛的应用,与单纯硬膜外镇痛相比：起效快，一次剂量蛛网膜下腔镇痛效果可持续1-2小时低血压发生率相对低镇痛充分，产妇满意度高运动阻滞轻特别适用于产程早期：对运动影响小，不影响产妇活动产程晚期：可立即止痛且效果确切,CSE在分娩镇痛的应用,不适于存在全麻高危因素的产妇蛛网膜下腔的麻醉效果可能掩盖硬膜外麻醉无效的事实，在需要实施剖宫产时很被动可能存在的问题：硬膜外导管移位的可能性：不增加穿刺后头痛可能性：不增加呼吸抑制可能性：很低常见副作用：瘙痒可达95处理：抗组胺药或纳络酮加入局麻药可减少瘙痒