优化降压治疗策略,关注靶器官损害

优化降压治疗策略，关注靶器官损害,重庆中山医院心内科 郑向清,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南,新的高血压指南/建议相继发布,2013年12月18日 JNC8美国高血压指南,2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南,2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议,不同指南对血压目标值的推荐并不一致,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,这是目前值得关注和深入研究的重要动向,高血压是多种心脑血管疾病重要病因，但人们对高血压的认识，正如看到海面中一座漂浮的冰山,高血压,海明威在午后之死中说：“冰山运动之雄伟壮观，是因为他只有八分之一在水面上。”,血压目标数值是指导高血压治疗的唯一指标吗？,深化达标内涵，关注二维血压管理,新的达标,既往的达标,Mancia G, et al. Hypertens 2007;50:299,IVEST：血压长期持续达标更多获益According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHg,心血管病发病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血压控制达标的比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分获益,Mancia G. ESH 2009,达标率在人群防治发挥重要作用,对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,我国高血压患病率高、病人数增长快、控制率低,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,1992年CMCS研究,2009年CONSIDER研究,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,中国心血管病报告; CONSIDER; CMCS门诊高血压患者合并临床疾病及降压药物治疗的现状 王薇，赵冬，刘军 中华高血压杂志 2013;21(9),%,%,94.2%合并1个危险因素,我国高血压患者多伴有多重危险因素,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,早在Framingham研究就已发现：高血压患者合并危险因素越多，CV风险越高,4,6,10,14,21,40,有合并症的患者达标率更低,达标率（%）,中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 胡大一 等 中华心血管病杂志 2010,3:230-238,对于合并临床疾病或高危患者，其降压的获益有限,2009 ESH,降压治疗更大程度获益,应该关注或重视怎样的干预策略？,变,高血压是心血管综合征,高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG),2010年中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。,Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.,高血压与心血管病变进程,FEVER研究高危患者降压治疗获益小于危险程度低的患者,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于积极治疗,有利于消极治疗,Eur Heart J 2011，2011-06;32(12):1500-8 .,BP ,BP ,BP ,BP ,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,危险因素,高血压,靶器官损害,临床疾病,心血管事件死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,在高血压导致的疾病进程中 越早干预，越多获益,高血压疾病进程,高血压治疗重点的转移,依从性高,依从性低,依从性中,2005版指南,2010版指南,1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.2005, 134(增刊):2-412. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,中国指南加强对靶器官损害的关注,2013 ESH/ESC 指南新增内容更加关注靶器官损害指导的治疗,2013 ESHESC 指南更新要点,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,指南强调进行危险分层时仍然需要尽可能筛查靶器官损害,靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比,指南同时建议持续寻找靶器官损害,对于无症状性靶器官损害标志物，治疗导致变化的灵敏度检测，改变需要的时间以及改变的预后价值,LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者,Adapted from Verdecchia P et al Circulation 2001;104:20392044.,0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,0,0,5,10,15,20,25,30,35,累积增加脑血管事件的发病率(%),心电图检测,超声心动检测,随访时间(年),0,2,4,6,8,10,12,0,5,10,15,20,25,30,35,LVH+,LVH,LVH+,LVH ,LVH,LVH+,LVH,LVH+,0.73,2.04,0.57,1.50,脑血管事件发生率(每100例患者/年),随访时间(年),p=0.0001,p=0.0001,1,2,3,0,20.0%,7.0%,p50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,B) 复合心血管终点,C) 复合肾脏终点,0.0001,0.032,50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,降低 50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,高血压病人的尿微量白蛋白下降与心脑血管事件下降相关,Ibsen et al. Hypertension. 2005;45:198-202,KaplanMeier plot for the composite end point by UACR categories (fractions of patients experiencing from an end point). Primary composite end points (CEP): the first occurrence of cardiovascular death, nonfatal stroke, and nonfatal MI.,Analysis from LIFE trial,基线和1年后的白蛋白肌酐比,Ibsen H et al. Hypertens 2005; 45:198-202,第一次事件的患者百分比 (%),0,2,4,6,8,10,12,14,16,1,21 / 0,67,0,67,1,21 / 1,21 / 0,67,主要终点,脑卒中,心血管死亡,心梗,LIFE研究：白蛋白肌酐比与心血管风险,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗：血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿应作为糖尿病肾病治疗目标之一,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,NKF-KDOQI糖尿病肾病指南2007,2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,尿蛋白已成为糖尿病肾病的降压治疗中另一标记,心血管死亡率与蛋白尿水平正相关,30mg/dl,30-299mg/dl,300mg/dl,蛋白尿水平,年龄 (岁),Muntner P et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:745-53,累积心血管死亡率,ADVANCE研究随访期间心血管事件风险与UAE或eGFR的关系,Ninomiya T, et al. ADVANCE Collaborative Group. J Am Soc Nephrol.2009;20:1813-21.,Follow-up UACR (mg/g),全体人群,风险比(95% CI),4.0,0.7,2.0,3.0,1.0,3,30,300,FU eGFR亚组,6.0,0.7,3.0,5.0,1.0,3,30,300,FU SBP 亚组,6.0,0.7,3.0,5.0,1.0,3,30,300,风险比(95% CI),4.0,0.7,2.0,3.0,1.0,30,0.7,0.7,4.0,4.0,2.0,2.0,6.0,3.0,5.0,1.0,4.0,2.0,6.0,3.0,5.0,1.0,4.0,2.0,Follow-up UACR (mg/g),Follow-up UACR (mg/g),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),Follow-up eGFR (ml/min/1.73 m2),45,60,75,90,120,Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.12 (95% CI 1.53-2.93),Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.71 (95% CI 1.46-5.06) for eGFR 60HR 1.93 (95% CI 1.32-2.82) for eGFR 60p for heterogeneity of the slope =0.18,Every 10-fold increment in follow-up UACRHR 2.16 (95% CI 0.97-4.85) for SBP 140HR 2.28 (95% CI 1.50-3.48) for SBP 140p for heterogeneity of the slope =0.86,Every halving of follow-up eGFRHR 2.72 (95% CI 1.60-4.61),Every halving of follow-up eGFRHR 2.84 (95% CI 0.81-9.89) for UACR 30HR 2.97 (95% CI 1.78-4.94) for UACR 30p for heterogeneity of the slope =0.92,Every halving of follow-up eGFRHR 2.72 (95% CI 0.89-8.28) for SBP 140HR 2.65 (95% CI 1.13-6.22) for SBP 140p for heterogeneity of the slope =0.96,eGFR 60,SBP 140,SBP 140,UACR 30,UACR 30,SBP 140,SBP 140,eGFR 60,全体人群,FU UACR亚组,FU SBP 亚组,充血性心衰,Sutton-Tyrrell K et al. Circulation. 2005 Jun 28;111(25):3384-90,在2