《zsh横纹肌溶解症》PPT课件.ppt

横纹肌溶解症 周士海 横纹肌溶解 他汀类药物20世纪80年代后期开发了3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂 拜斯亭 于1997年上市 1999年进入中国市场 2001年夏 拜尔公司收回了其生产的药物西立伐他汀钠片 cerivastatin 拜斯亭 2008 5 12汶川大地震 很多人被救出来了 但是 横纹肌溶解症 由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche于1881年首先报道 但之后很长一段时间未受到重视1941年Bywater将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为挤压综合症1982年Gabon定义为 可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变 肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中 可导致急性肾功能衰竭 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis RML 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死 其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中 可导致急性肾衰竭 ARF 电解质紊乱等一系列并发症 有时病情凶险预后差 病因 病因 RML是由多种疾病谱导致 其中 酒精和药物滥用占80 感染占2 7 他汀类降脂药仅占0 08 RML病因的多样化是惊人的 Jason等人在有关RML的总数中获得性病因已达190余种 遗传性病因40余种 Gabow等将RML的病因归纳为10个方面 即过度肌肉活动 直接肌肉损伤 缺血 免疫性疾病 代谢紊乱 药物 中毒 感染 遗传疾病 高热 1 肌疲劳 过度训练 如行军性肌红蛋白尿 癫痫持续状态 谵妄 精神病 破伤风 哮喘持续状态 长时间肌阵挛 肌张力障碍 键盘操作 舞蹈病 狂欢 2 电损伤 雷击电击 电休克治疗 心脏电复律 3 挤压伤 重物挤压 假挤压伤 暴力损伤如拷打 手术体位 长时间截石位 侧卧位 被动体位 昏迷 醉酒时自身体质压迫 4 肌缺血缺氧 动脉阻塞 播散性血管内凝血 糖尿病血管并发症 镰状细胞病 心房黏液瘤 空气栓塞 溺水 糖尿病酮症 糖尿病非酮症高渗状态 肾小管性酸中毒 低钾血症 高 低钠血症 低磷血症 甲状腺功能低下 胰腺炎 5 内分泌代谢异常 糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 2006年 李秀钧等 回顾了住院16例 男9例 女7例 糖尿病高渗状态病例 其中6例 37 50 生化指标提示横纹肌溶解 糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较 横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶 CK 及肌红蛋白 Mb 分别是非横纹肌溶解组的30倍与50倍 血清葡萄糖 BG 钠 Na 水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组 P 0 05 血清钾 K 及磷 P2 水平明显低于非横纹肌溶解组 P 0 05 两组肾功能衰竭差异无统计学意义 100 00 比60 00 P 0 0736 但尿素氮 BUN 及肌酐 Cr 水平明显高于非横纹肌溶解组 P 0 05 无一例在住院期间被诊断横纹肌溶解 横纹肌溶解症在糖尿病高渗状态并非罕见 常被忽略 6 超高or低温 内外因性体温过高or低 烧伤 麻醉诱发的恶性高热 恶性高热北京大学第一医院麻醉科许幸 恶性高热 Malignanthyperthermia MH 为一种遗传性肌病 以高代谢为特征 病人接触到某些麻醉药物后触发 发病可在麻醉后数小时 非去极化肌松药可延迟发作 发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少 重摄入是终止肌肉收缩必不可少的 由此引起肌肉的持续挛缩 产生高代谢症状 代谢性酸中毒 心动过速 高碳酸血症 糖原分解 低氧血症 高热 鉴别诊断 甲亢危象 嗜镉细胞瘤 7 药物 多数他汀药物主要是经由肝细胞内微粒体细胞色素P450中的同功酶 CYP3A4 作用而被分解代谢 当与他也需经该酶作用而分解代谢的药物合用时 会使他汀类药物引起横纹肌溶解症的危险性增加 这些药物包括酮康唑 环孢菌素A 烟酸 左旋甲状腺素 秋水仙碱 吉非贝齐 红霉素等 当这些药物与他汀类药物合用时应十分慎重 HMG A还原酶抑制剂 羟甲基戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂 他汀类药物 在服用该类药物的人群中 磷酸肌酸激酶 CK 3倍正常值高限的发生率为3 5 肌病 血CK 10倍正常值高限 的发生率为0 1 0 5 食 物中毒 蚕豆 毒蕈 乙醇 甲醇 甲苯 砷剂 四氯化碳 一氧化碳 汽油 除草剂 去污剂 动植物刺 咬伤 蛇蜘蛛大黄蜂蜜蜂毒液 8 感染 病毒感染特发性细菌感染 9 免疫疾病 多发性肌炎 皮肌炎 血管炎 肿瘤 10 先天性代谢病 糖酵解缺陷 脂肪酸氧化缺陷 三羧酸循环缺陷 线粒体呼吸链缺陷 磷酸戊糖旁路缺陷 其他 包括家族性反复肌红蛋白尿 11 原因不明 特发性肌红蛋白尿 发病机制 各种病因的致病机制虽有不同 但最终后果均为肌细胞膜损伤和 或 细胞能量代谢障碍 并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏 细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活 导致肌原纤维 细胞骨架及胞膜蛋白破坏 ARF发病机制 在诸多外漏的细胞内容物中 肌红蛋白在ARF发病中的作用最受重视 1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链 横纹肌溶解发生后 大量肌红蛋白入血 短时间内产生大量肌红蛋白管型 肾小管堵塞造成小管内压力增高 从而使肾小球有效滤过压降低 滤过率降低 出现少尿性ARF ARF发病机制 2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管 在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞3 另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生 临床表现 可出现剧烈肌痛 肌压痛 肌肿胀及肌无力尿中肌红蛋白 1g L时尿呈红褐色血清CK可高达正常值的1000倍或更高 并发症 ARF发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化高磷血症高尿酸血症高钾血症血小板减少或DIC 诊断依据 目前对横纹肌溶解症的诊断依据为 1 症状 肌无力 肌痛 跛行 2 血清肌酸激酶 CK 正常值10倍 3 肌肉活检 非特异性炎症改变 4 肌电图示肌病表现 5 肌红蛋白尿 最主要的诊断依据为 1 2 诊断 1 肌肉损伤的诊断 肌酸磷酸肌酶 CK 及其同工酶 CK 1000U L 提示肌肉损伤 CK 20000U L 出现肌红蛋白尿 因为心肌 骨骼肌和脑中均存在CK 为进一步鉴别CK的来源 常做其同工酶分析 MM MB BB 另外 能反映肌肉损伤的血清酶为AST ALT 谷草 谷丙 3 CK AST 20 LDH HBDH 116 215 HBDH 羟丁酸脱氢酶 肌酸激酶同工酶 肌酸激酶同工酶有三种 CK MB CK BB和CK MM CK BB主要存在于大脑 肾 前列腺及子宫CK MM主要存在于骨骼肌 心肌 CK MB则主要存在于心肌 虽然血清肌酸激酶 CK 是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标 但其对于心肌损害诊断的特异性不及CK MB 诊断 2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿当肌红蛋白水平超过5 15mg L时 开始从肾脏排出 出现肌红蛋白尿症 黑 茶色 小便提示肌红蛋白尿 3 肌酐 尿素 尿酸升高 4 高K 低或高Ca2 高P3 5 代谢性 乳酸 酸中毒 治疗 发生RML时 1 首先应尽快去除病因 2 防治ARF3 纠正严重电解质紊乱 1 去除病因 使用他汀类时 如考虑为横纹肌溶解症后 应立即停药 停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失 肌无力症状消失较慢 也有的病人在1年后才消失 CK一般在短期内可降至正常 发热 感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀 在年老 肝肾功能差 甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心 2 ARF的防治 1 水化治疗 关键是及早进行水化 尽快恢复血容量及排尿量 预防脱水也能有助于排出肌球蛋白有研究建议保证入量200 700ml h 维持尿量200ml h 2 ARF的防治 2 碱化尿液苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄 苏打的使用尚无统一标准 维持尿PH值 7 0 3 ARF的防治 3 利尿袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用 且使用不受尿量限制 但可加重低钙血症 抑制远端小管的钠 氢泵而使尿液酸化 应与碱化尿液一起进行甘露醇的使用应谨慎 有人认为它能减少组织肿胀 增加循环容量 但有试验发现加用甘露醇后 与仅用扩容治疗相比 并没有显示更大益处 甚至可能加重无尿患者的肾损害 2 ARF的防治 4 血液净化疗法血液净化疗法可以有效治疗RM ARF 但由于肌红蛋白的分子量为17800道尔顿 不能通过透析膜 但可以通过血浆置换和血液滤过清除 2 ARF的防治 5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤铁清除剂 deferoxamine 去铁胺有肾保护作用 在动物实验中 去铁胺和甘露醇联用后 可产生肾保护的累加作用 谷胱甘肽 胞内抗氧化剂 另外其他抗氧化剂 诸如维生素C E也可应用 3 水电解质紊乱 1 低钙血症除非有严重的心脏及神经系统并发症 如心律失常 癫痫发作 对RML早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗 以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症 3 水电解质紊乱 2 血液净化治疗已发生ARF和 或 难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗 另外 病因去除后 受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分 如此时肾功能尚未恢复 尿量不能相应增加 则可导致充血性心功能不全及肺水肿 在此情况下也只能依靠血液透析治疗 ARF患者依赖血液净化治疗的时间可长达1 3个月 肾上腺糖皮质激素 除非是针对病因 如多发性肌炎or皮肌炎 血管炎 进行治疗 事实上 大量糖皮质激素对肌组织恢复不利 文献报道中多未应用该类药物治疗RML 如药物性RML 其他 丹曲林钠 肌松药 溴隐亭 多巴胺拮抗药 可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的RML有益 预后 如果病因 如药物 被去除 受损肌肉会很快恢复 很少发生后遗症 如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除 如代谢性肌病 则可能遗留持久肌无力和肌萎缩 1 3的RML患者会发生ARF 其中有5 30 的患者死亡 5月15日下午3点 刚结婚一年的陈坚 26岁 在废墟下被压了73小时 营救人员花了6小时把他救出来 可是