疝和腹壁外科.doc

北京朝阳医院普外疝和腹壁外科 庞国义 马颂章写在课前的话腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成，保护腹腔内脏器，具有重要功能。一旦发生肿瘤，势必影响腹壁的完整性，如何做出正确诊断，采取合理的手术方式，尽量保存或重建腹壁，对于患者术后生活质量至关重要。本课件就这多方面内容进行详细阐述，并结合病例分析，进一步加深学员的理性和感性认识。一、腹壁简介（一）腹壁的界限 上界：剑突、肋弓、第11肋前缘、第12肋下缘及第12胸椎棘突。下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。 （二）腹壁的构成及功能 腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成。腹壁的主要功能：1、保护腹腔内脏器。2、保证腹壁的完整性对于防止先天、后天性以及医源性等各种疝的发生都具有重要意义。3、腹壁肌肉有间接弯曲脊柱的作用。4、腹壁也是脂肪的储藏库。腹壁的解剖范围和生理功能已经明了，从组织发生上来看，腹壁可能出现哪些肿瘤？如何诊断？可借助的检查方法有哪些？二、腹壁肿瘤简介和诊断方法（一）来源同其他组织一样，腹壁皮肤及附属器、皮下组织、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神经、血管和淋巴管等软组织，在各种致瘤因素的作用下，发生过度增生，异常分化，形成新生物。有些可能原发于腹壁组织；有些可能是其他部位肿瘤转移而来；有些则是全身疾病的局部表现。 （二）分类 1、良性肿瘤：毛细血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤附属器良性肿瘤等。2、恶性肿瘤：血管平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁转移癌等。3、交界性肿瘤：硬纤维瘤。（三）诊断 1、症状： 取决于肿瘤部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。部位表浅者，易早发现。部位深在，早期可能没有明显症状，常常在体格检查、局部受撞击引起疼痛或其他疾患就诊时，做腹部检查时才被发现。最常见的症状为腹壁肿块和局部不适，也可无症状。生长迅速者常为恶性、良性肿瘤恶变或瘤内出血；生长缓慢者则多属良性肿瘤。质地较硬、边界不清、有明显疼痛、表面有扩张血管者，往往是恶性肿瘤的表现。既往有其他部位恶性肿瘤病史，或同时有其他部位肿瘤者，应考虑到转移性肿瘤的可能性。 2、辅助检查： （1）B超：可以通过观察肿瘤在腹壁中的位置与层次、大小与毗邻关系，指导手术定位，甚至观察肿瘤的包膜、血运和定性。（2）CT：实时显示和分辨率略逊，也有自身优势，不受气体干扰，对腹壁肿瘤的诊断具有价值，还可以了解腹壁硬纤维瘤、腹膜后纤维化的范围等，手术者可以亲自阅片。（3）MRI：不仅显示形态，还能显示血管受累及狭窄程度，通过血管内的流空现象来确定肿块与这些血管之间的关系。T2加权像鉴别良恶性病变。腹壁硬纤维瘤部位、范围和形态、病灶边缘的爪状浸润，以及有无包膜，病灶内有无脂肪组织，病灶周围有无水肿区。价格昂贵。（4）病理检查：穿刺活检、切取活检、术中冰冻病理检查。 腹壁肿瘤经明确诊断后，如何进行治疗？除去处理肿瘤之外，所造成的腹壁缺损又该如何处理，才能尽可能保留或恢复腹壁正常功能？三、腹壁肿瘤的治疗（一）肿瘤切除良性肿瘤采取包膜外切除；交界性肿瘤采取扩大切除；恶性肿瘤需要扩大切除。切除范围的界定需要冰冻病理和超声检查的判断。 （二）腹壁重建小缺损直接缝合，大的缺损需采取重建、加强技术和组织分离技术。腹膜完整者采取腹膜外聚丙烯补片；腹膜缺损者无污染情况下采取腹腔内聚四氟乙烯补片，污染情况下采取腹腔内生物补片。皮肤缺损小直接缝合，皮肤缺损大者需要转移皮瓣。 （三）腹壁重建体会 1、根据术前的病理诊断确定切除肿瘤的范围。2、术中做冰冻病理确定切缘。3、准确测定缺损面积，确定修补范围。4、根据腹膜缺损情况决定补片放置层次。5、根据受累的腹腔脏器及手术方式，选择不同补片。6、根据腹壁皮肤受累情况，决定是否转移皮瓣。四、病例分析 （一）病例1：癌侵润病例 病史：患者，男性，40岁，2009年5月27日入院，升结肠癌术后8年，发现腹部包块4个月余。8年前因阑尾炎在当地行阑尾切除术，术中见回盲部有一67cm大小肿块，质硬，活动度不佳，一周后行手术切除回盲部肿块，病理示：回盲部中分化腺癌，侵润肠壁全层，淋巴结转移1/6；4个月前偶然发现阑尾切口处有一小米粒大小突出性肿块，逐渐增大。B超：右下腹腔内可见8.5cm4.2cm低回声团块。肠镜及病理：提示升结肠腺癌。CEA：51.12。 查体：腹平，右下腹可见5cm长阑尾手术瘢痕，右下腹可触及直径10cm肿块，突出于阑尾切口瘢痕表面，色暗红，浸润周围腹壁，界限不清，质硬，活动度差，触之有轻度压痛。CT显示升结肠中段病变，考虑局部复发侵犯腹壁及腰大肌可能性大。肿瘤上方侵润右肾的下极，肠管明显增厚，呈不规则形状，肠腔狭窄，几致完全梗阻。手术采取不规则梭形切口，边缘距肿瘤3cm。手术切除肿瘤整个瘤体、腰大肌筋膜、右肾部分脂肪囊，以及回肠末端和部分横结肠。腹壁的切除范围，距肿瘤侵润边缘5cm。切除后腹壁缺损的总径达18cm，腹壁缺损的横径为10cm。将两张810cm大小的生物补片做连续的拼接缝合，放置于腹腔内的缺损处，其周边贯穿腹壁，悬吊12针，其间每隔1.5cm将补片边缘尖端缝合于腹壁上，以免肠管钻入补片和腹壁之间。又间断缝合切除后的腹肌断端，加强腹壁的作用。（二）病例2：癌转移病例 患者，男性，69岁，2007年11月22日入院。右侧腹壁近脐部肿物4个月，鸽卵大小，无疼痛，无红肿，无发热。以后逐渐增大。近二个月发现右腹股沟区肿物，蚕豆大小，右下肢活动时疼痛。脐右侧可触及3.5X4.0cm大小肿物,质韧，活动度尚可。右腹股沟区可触及2.0X1.5cm肿物,表面皮肤略红肿，有触痛。CT检查提示右下腹部、右侧腹股沟皮下软组织占位病变，脓肿可能性大，应进一步结合临床确诊。胸片见右侧肺下叶有占位性病变。CT见右肺下叶有占位。切除的手术标本55cm大小，横切面呈鱼肉状。切除后的腹膜仍然完整，将聚丙烯补片放置于肌肉后腹膜前。（三）病例3：腹壁原发肿瘤患者女性，29岁，2008年6月10日入院。2007年5月1日发现无痛性腹壁肿块，25x10x8cm大小。于2007年5月24日因患胃十二指肠息肉病行胃切除，并切取腹壁肿块活检，病理诊断为腹壁硬纤维瘤。14年前行右侧上颌骨错构瘤切除术。8年前行左肩胛骨下软组织错构瘤切除术。6个月前行内镜下结肠息肉切除术。3个月前因子宫颈鳞状上皮原位癌行阴式子宫全切术。其母49岁死于大肠多发息肉病恶变。 体格检查：腹前壁触及坚硬、无痛肿块，侵及左耻骨上支，大小为25x10x8cm。CT及MRI提示：腹壁巨大肿块。切除标本为24x10x8cm。切缘距肿瘤肉眼可见边缘2-3cm。切除左耻骨上支骨缘深度2cm。腹壁缺损28x16cm。治疗采用完全切除肿瘤，并用两层补片重建腹壁。腹壁重建材料内层采用双面聚四氟乙烯补片（34x26cm），外层采用超薄轻量型聚丙烯补片（30x30cm）。内层固定：超过缺损缘3cm，贯穿腹壁固定8针（1、3、4、6、8、9、11、12点）， 其间每隔1.5-2.0cm缝合于腹壁一针。外层：固定在切缘上。病理诊断：腹璧硬纤维瘤，ER（-），PR（-）（四）病例4：复杂表现的腹壁肿瘤患者，男性，62岁，2009年4月16日入院。下腹部肿块一年，突出皮肤，近期生长迅速。B超：腹壁肿物部分富血供，部分欠血供。穿刺活检：镜检可见玻璃样变性的胶原纤维，其中散在少量异型细胞，部分细胞退变。查体：下腹部正中可触及56cm肿块，质地硬，边界不清，在腹肌内，活动度不佳，与皮肤无粘连。CT：腹直肌占位性病变。3月13日肺CT：1、陈旧炎性病变，两肺淋巴瘤侵润。2、两肺气肿，左肺下叶肺大泡形成。3、双侧局限性胸膜肥厚，少量包裹性积液。4、纵膈内淋巴结显示。4月28日肺CT: 1、两肺炎症伴局部胸膜肥厚，包裹积液。2、两肺气肿，左肺下叶肺大泡形成。3、双侧局限性胸膜肥厚，少量包裹 性积液。4、纵膈内淋巴结显示。 6月1日在硬膜外麻醉下行肿瘤切除并腹壁重建，切除的肿瘤大小为57cm。瘤体侵润的耻骨上肢部分骨膜被切除。 肿瘤切除后行腹壁重建。采用dualmesh18x24cm、赫美聚丙烯平片25x35cm植入腹