外科病人的代谢

1,外科病人的体液失调,第一节概述,第二节体液代谢的失调,第三节酸碱的平衡失调,第四节 临床处理的基本原则、预防和治疗,2,第一节 概 述,一、什么是体液：主要由水和电解质组成。体液量在成人：男性约体重60% 女性约体重55%其中细胞内液：男性为40%、女性为35% 细胞外液：全部是20%在细胞外液的20%中：组织间液占15%、血桨占5%成人每日出入水量维持在2000ml2500ml体液中的主要电介质：阳离子：Na+、K+、Ca+ 阴离子：Cl、HCO,3,细胞外液中：最重要的阳离子是Na+细胞内液中：最重要的阳离子为K+体液正常PH值：7.357.45、平均7.4（略碱）肾脏：是最主要的调节器官内分泌系统：也起一定的调节效应血清Na正常值：135142mEq/L（145mmol/L）,4,二、体液平衡及渗透压是如何调节？ 体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。 体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。,5,三、酸碱平衡是如何维持的？机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。 通常人的体液保持着一定的H+浓度，亦即pH(动脉血浆为7.400.05)有三个主要调节系统：1、血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。 24mmol/L/1.2mmol/L=20/12、肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过CO2经肺排出，可使血中PaCO2下降，即调整血中的H2CO3。3、肾在酸碱平衡调节中起重要作用，肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变：机制：Na+-H+交换，排出H+; HCO3-重吸收，产生NH3并与H+NH4+排出。,6,第一节 体液代谢的失调,一、水和钠的代谢紊乱：四种类型 水和钠的关系非常密切、临床上缺水和缺钠常往往同时存在、但在缺失的比例上有所差别、因此而分为四种类型的缺水,7,、等渗性脱水：（常见的类型）水和钠按比例丧失，血清纳正常，细胞外液的渗透压也可保持正常，亦称之为急性缺水或混合性缺水。病因: (1)胃肠道消化液急性丧失（呕吐、肠梗阻等） (2)大面积烧伤（早期） (3)弥漫性腹膜炎、肠瘘等,8,病理生理及临床表现： 即有缺水症状同时也有缺钠症状临床表现： （1）缺水：口渴、尿少 （2）缺钠：厌食、恶心、软弱无力 （3）体液快速丧失至体重4%、即可出现容量不足 达到6%、即可出现容量明显不足 （4）若以胃液丧失为主、常伴代碱,9,诊断： （1）血液浓缩：HB、RBC、压积 （2）血清Na+、Cl通常降低不明显 （3）CO2-CP检查：可区别有无酸、碱中毒治疗原则： 以等渗盐水补给已丧失量,10,治疗中应注意的事项： （1）补等渗盐水、除考虑钠、还要考虑氯！ 等渗盐水中Na+、Cl-含量均为154mmol/L、而血清中Na+含量为142、Cl-含量为103、故等渗盐水中氯含量比血清中多出近1/3、因此有导致血Cl-过高的危险 目前临床上使用“平衡液”即可以克服这一问题,11,“平衡液”：是指其电解质含量接近于血清含量、使补充 的液体更符合生理要求的一种液体制剂常用的平衡液种类： 1.9%妥酸钠（1/3）+复方氯化钠（2/3） 1.25%碳酸氢钠（1/3）+等渗盐水（2/3）,12,（2）对已出现周围循环衰竭者、应先补充、补足血容 量（即：快速补入晶体、胶体溶液）（3）补充血容量同时、注意纠正酸碱平衡失调（4）在缺水、缺钠时常伴缺+、应注意补+,13,2、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水：水和纳同时缺，但缺钠大于缺水，故血清钠150mmol。常见病因：（1）水分摄入不够： (饮、给水不够、静脉补入大量高渗液体)（2）水分丧失过多： （高热、大量出汗、失水大于失钠） 注：汗中含氯化钠NaCl 25%,19,病理生理和临床表现：（1）轻度缺水： 缺水量占体重的23%、细胞外液因缺水而浓缩 表现：口渴，眼窝出现凹现、尿少、尿比重高（2）中度缺水： 缺水量占体重46%、循环血量减少 表现：极度口渴、乏力、唇舌干燥、皮肤弹性 尿量更加减少（尿量150mmol/L治疗：原则是补水或低渗液（5%GS或0.45%NaCl）补液公式：（略）要求：所得补液量应在2日内补完、第1日补 1/2-2/3 其余第二日补完 注：补给时需加当日需要量2500ml,21,4、水过多（水中毒）定义：水分摄入量超过排出量、造成体液、主要是 细胞外液的容量过多1、病因与病理：病因： （1）创伤引起的机体应激效应过程中、肾的水、 钠潴留作用 （2）心、肾肝的慢性疾病 （3）输液过量病生： 水过多组织水肿循环负荷细胞水肿器 官功能障碍,22,2、临床表现：（1）颈静脉怒张（2）头痛、嗜睡、躁动、谵妄（中枢NS症状）（3）恶心、呕吐、呼吸困难、心率改变（快或慢）（4）面色苍白、乏力、皱纹（5）血液稀释,23,3、治疗： （1）掌握输液量 （2）限制补液 （3）使用甘露醇、速尿 （4）根据生化指标补+、Na+,24,二、体内钾的异常1、低钾血症： 血清+3.5mmol/L、称之为低钾血症病因： （1）钾摄入量不足：禁食、少食、补液化气未补+ （2）钾损失过多：呕吐、胃肠减压、肠瘘、利尿 （3）钾在体内分布异常：（Na+-+交换异常） 注：血+的总量的98%分布在细胞内,25,临床表现： （1）神经、肌肉系统： 血+神经、肌肉系统应激性 当血+3.0mmol/L时可出现：软弱无力 当血+2.5mmol/L时可出现：腱反射、软瘫 呼吸困难,26,（2）胃肠系统： 轻者：口苦、恶心、呕吐 重者：胃肠肌肉张力、腹胀、肠麻痹（3）中枢神经系统： 神志淡漠、目光呆滞、烦躁不安、乏力 当血清+2.0mmol/L时：出现嗜睡、神志不清、 定向障碍,27,（4）心血管系统： 心肌张力、心脏扩大、血管扩张、血压、 心悸、心律失常、心室纤颤（5）心电图变化： T波变宽、双相或倒置、S-T、Q-T延长、 出现u波,28,诊断： （1）测定血清钾：+5.5mmol/L、称之为高钾血症病因: （1）缺氧、酸中毒、大面积烧伤、中毒、感染等 使大量+细胞外 （2）急性肾功能衰竭（少尿、无尿期）或肾上腺 皮质功能不全、排+使+潴留 （3）静脉补+过多（过多补入库存血）,30,临床表现：轻度: （1）四肢乏力、+7.0mmol/L时四肢躯干麻木、血 +增高时出现软瘫、躯干四肢呼吸窒息 （2）心肌应激性、心率缓慢、心律失常、传导阻滞重度: （1）心室纤颤、舒张期停搏 （2）心电图变化：T波高尖、Q-T延长、QRS延长,31,治疗原则: 立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常 迅速降低血清钾浓度 及时处理原发疾病和恢复肾功能,32,具体措施: （1）10%葡萄糖酸钙20ml静推（可重复使用） （2）10%葡萄糖酸钙30-40ml（利用Ca+-+对抗作 用、缓解+对心肌毒性作用） （3）11.2%乳酸钠40-60ml、5%碳酸氢钠60-100ml 静点（可重复使用）,33,高渗碱性溶液的作用： 高渗：可提高血容量 碱性：可以使+细胞内或由尿液排出 治疗酸中毒 Na+对抗作用,34,（4）按:“每3-4g糖+1u胰岛素法”计算、静点！必要时 每3-4h重复一次高渗糖作用：葡萄糖合成糖原时+细胞内（5）肾功不全时补液量受限、可采用“高渗糖疗法”10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%GS400ml+ 胰岛素30u 、持续24h静点6d/分、注意预防血+反弹（6）腹膜透析、血液透析补充： mEq/L=离子价mmol/L （凡离子价是1时：mEq/L与mmol/L相当）,35,三、低钙血症： 血Ca+2.0mmol/L、称之为低钙血症病因： （1）急性胰腺炎 （2）甲状旁腺受损 （3）碱中毒临床表现: （1）神经肌肉的兴奋性增强：易激动、抽搐腱反 射亢进 （2）耳前叩击试验（+） （3）束臂试验（+）,36,治疗原则： 处理原发病、补钙、补V-D治疗方法：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静点 （可重复使用）,37,四、低镁血症： 血清镁0.6mmol/L、称之为低镁血症病因： （1）长期禁食、厌食 （2）肠切除、肠瘘、慢性腹泻等 （3）肾脏、胰腺、甲状腺疾病 （4）过量的应用药物临床表现： （1）神经肌肉兴奋、记忆下降 （2）抽搐、大汗、谵忘 （3）定向障碍 （4）惊厥、昏迷,38,治疗原则： 控制远房原发病、补镁 治疗方法： 25%硫酸镁5-10ml加入5-10%葡萄糖溶液500ml中 缓慢静点（连续2-3天）,39,第三节 酸碱平衡的失调,酸：凡是在溶液中能产生H+的物质称为酸 碱：凡是在溶液中能与H+结合的物质称为碱 例如：H2CO3H+HCO3-正常血清PH值：7.357.45、平均7.4（略碱）临床上：PH7.45、称之为碱中毒 正常人体具有维持血清PH值在7.357.45的调节功能、这种功能即称之为酸碱平衡,40,一、代谢性酸中毒HCO3-：由于酸性物质积聚或产生过多或HCO3-丢失过多。病因: （1）腹膜炎、休克、高热（酸性代谢产物） （2）肠瘘、胆瘘、消化液丧失(血清中HCO3-) （3）急性肾功能衰竭（排H+和再吸收NaHCO3受阻 血清中H+ 、NaHCO3 、CO2-Cp）,41,病生:(1)致病因素HCO3-、H2CO3CO2PCO2刺 激呼吸中枢 (呼吸深、快)促进CO2排出 血清中H2CO3(2)致病因素肾小管生成H+、NH3形成NH4排出 体外 排H+、NaHCO3再吸收通过上述两个代谢途径使血清中： HCO3-/H2CO3比值保持在正常范围,42,临床表现： 最突出的症状就是“呼吸深而快”！ 1、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安 2、呼气中带有“酮味”（烂苹果味） 3、面部潮红、心率加速、血压偏低、神志不清 4、重者出现昏迷（脑细胞代谢紊乱所致） 5、对称性肌张力、腱反射消失 6、伴有严重缺水症状、周围循环衰竭、休克 7、尿少无尿（尿呈酸性反应）,43,诊断：（客观指标） 1、血气分析 2、CO2-PCO2测定：40%容积（30-40vol%） （正常：60%容积） 3、测PH：80vol%、Cl-80mmol/L） a：口服氯化铵1-2g、3-4次/日 b：0.1EqHCl（稀盐酸）静点,50,三、呼吸性酸中毒：CO2-CpPHH2CO3 病因： （1）呼吸道梗阻 （2）肺部阻塞性疾病（肺不张、肺炎） （3）肺换气功能不良（术后、胸外伤） （4）医源性因素（全麻过深）病生： “呼酸”时多见肺部疾患、故呼吸代偿作用不大、主 要靠血中的H2CO3与Na2HPO4发生作用而代偿,51,临床表现： （1）呼吸困难、换气不足、突发心室纤颤 （2）乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷 （3）血压、谵妄、木僵、昏迷诊断： （1）血气分析：PCO2、PH（40需要补600-1000ml 中度出汗：补500-1000ml 大量出汗：补1000-1500ml 气管切开病人：补1000ml,59,3、手术前后的补液： 术前：一般不补液、凡大手术仅当日晨适当补液 术中：暴露2-3h需补：500ml 术后：酌情补液（鼓励病人进食）注：术中组织细胞大量破坏、K+细胞外、故血清K+ 因此手术后1-2小时内不宜补K+、若3日后仍不能进 食、每日应补10%KCl：30-40ml,60,三、治疗具体方法，应考虑三个量：1、正常每日生理需要量：2、补充以往丧失量（1/2）：3、补充当日额外丧失量：胃肠减压、肠瘘、体腔引流,61,四、四个公式的运用1、等渗性脱水： 红细胞压积上升值补充量(L)=体重(Kg) 0.2 红细胞压积正常值2、低渗性脱水：须补充的钠量(mmol/L)=血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmo