病程记录(原发性高血压3级).doc

姓名：赵明飞 住院号：201234732012-12-07 18：00 首次病程记录患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-07 18：00 入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。3体查：T36.6，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。4辅查：暂缺诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg； 2 急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力； 3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。 鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，姓名：赵明飞 住院号：20123473麻痹，与本病不合，暂不考虑； 2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。诊疗计划：1下2级病重！，向患者及家属交待病情，并签字；2予活血化瘀，扩血管，降压、护胃、吸氧等对症治疗；3密切监测生命征；4积极完善相关辅查，请上级医师查房。 何林2012-12-08，09：00 上级医师查房记录 一 病史特点： 1患者，女，58岁，慢性病，病程长。2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。3体查：T36.6，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。4辅查：心电图示：心室率151次/分，心房颤动，STT段改变，B超，血生化，三大常规，未示异常；二 诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高姓名：赵明飞 住院号：20123473血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg； 2 急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力； 3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。三 鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，麻痹，与本病不合，暂不考虑。 2 消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。四 处理：1继续予活血化瘀，扩血管，降压、护胃、吸氧等对症治疗；2积极完善相关检查。何林2012-12-09，09：00今日查房，患者诉头昏头痛较前好转，伴头胀、眼胀，全身酸痛、乏力明显好转；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP150/90mmhg, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音减轻，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹轻压痛，余查体较前无特殊，治疗同前，继观病情变化。何林2012-12-10，09：00今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，查体：一般情况可，测Bp150/85mmhg, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺腹（）；余查体无异常，治疗同前。何林2012-12-13，09：00今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、姓名：赵明飞 住院号：20123473晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP140/85mmhg, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下压痛，余查体无特殊，治疗同前不变。何林2012-12-16，09：00今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，上腹不适稍缓解，时感心悸、胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP140/90mmhg, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下压痛较前减轻，余查体无特殊，治疗同前不变。何林2012-12-19，09：00今日查房，患者诉头昏头痛明显好转，上腹不适明显缓解，时感心悸、胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP145/90mmhg, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下压痛明显减轻，余查体无特殊，治疗同前不变。何林2012-12-22，09：00今日查房，患者诉无明显头昏头痛，上腹不适明显缓解，时感心悸、胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：生命征平稳, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下轻压痛，余查体无特殊，治疗同前不变。何林姓名：赵明飞 住院号：201234732012-12-26，11：00今日查房，患者诉无明显头昏头痛，未感上腹不适，时感心悸、胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：生命征平稳, 面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，无压痛，余查体无特殊，今予复查心电图示：HR93次/分、心房颤动、STT段改变，请示上级医生后立即予5葡萄糖10ml+西地兰0.4mg缓慢静推，余治疗同前不变，继续观察疗