药事管理评审标准

简析三甲医院药事管理评审标准,中山大学附属第一医院药学部 吴昭仪2015.08,新医院评审标准的内容与特点,符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。,怎么评？-原则和方法,以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价 “以病人为中心” 的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。,周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%；医院自评：持续改进。,5,强调日常评价和医院自评,对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,6,以病人为中心的追踪评价方法,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程 PDCA,计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：成立组织明确分工运行程序记录,检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：积累经验全面推广持续改进,7,评审标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循PDCA循环原理由于标准条款的性质不同，结果表达如下：,评审结果表达,条款分布,与药事管理相关章节多达40余项，约140个评价要素，其中包涵了7个核心条款,药事管理相关条款,根据医院的分工，对药学部内部进行条款分解，将每一条款分配给各分管主任与组长，责任到人,基本药物管理,1251 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。,基本药物管理,2012年省卫生厅99号文关于做好全省政府办二级以上综合医院优先配备使用基本药物工作的通知中要求：三级省综合医院基本药物使用率20%三级市综合医院基本药物使用率25%,基本药物管理,每年对全院基本药物使用情况进行分析,基本药物管理,根据评审要求，建立了：基本药物优先配备使用规定基本药物专项处方点评指南在阳光用药系统中加入基本药物使用比例的预警模块每季度进行基本药物专项处方点评，点评结果经药事会讨论通过后，在中层干部会议上进行公示，点评结果与医师考核挂钩。,高危药品及易混淆药品管理,3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。,高危药品管理,根据评审要求，建立了：高危药品管理制度高危药品目录目前我院高危药品包括：神经肌肉阻断药、细胞毒性药品、高浓度电解质制剂、胰岛素等种类，共65种药物,医院制度汇编高危药品管理制度,高危药品管理,全院使用统一的高危药品标识，员工知晓率达到100%每月由药学部质量与安全管理小组对全院的高危药品进行巡查，巡查记录应在被查科室备存高危药品管理应体现出高危药品与普通药品的区别，如何从贮存、调配、发药到使用体现其特殊性,易混淆药品管理,根据评审要求，建立了：易混淆药品管理制度易混淆药品目录全院使用统一的多规、看似、听似药品标识，员工知晓率达到100%,抗菌药物管理,4523 规范使用与管理抗菌药物。有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。医院信息系统支持抗菌药物管理。,抗菌药物管理,制定了一系列制度与指南：抗菌药物临床应用专项整治活动方案 I类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物管理规定抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级目录抗菌药物临床应用指导原则多重耐药菌株感染者监测和控制指南抗菌药物专项点评制度按各临床科室的实际情况，为各科室制定抗菌药物使用强度的指标,抗菌药物管理,抗菌药物由医务、院感、质控、药学和检验部门共同联合管理每月进行抗菌药物专项处方点评，点评结果在全院中层干部会上公布每季度对全院各科室的抗菌药物DDD值进行排名、分析抗菌药物使用的合理性定期对抗菌药物使用指标、细菌耐药情况进行分析,抗菌药物管理,肠道外营养疗法，激素类药物、血液制剂，肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理,根据评审要求，建立了：肠道外营养类药物临床应用管理制度糖皮质激素类药物临床应用管理制度血液制品临床应用管理制度肿瘤化学治疗药物临床应用管理制度对以上药品进行分级管理，定期进行处方/医嘱点评,药品监控体系与药库管理,41522 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。库房发出药品质量合格率100%。,药品监控体系与药库管理,组成以药学部主任为组长，有经验的药师为组员的药品质量与安全管理小组建立了：药品质量与安全管理制度药学部质量与安全控制指标药品质量报告途径与流程临床科室设立本科室的质管员，发现药品质量与安全问题时，填写“药品质量与安全事件登记表”交回药学部跟进处理,药品质量事件上报流程图,及时与临床做好替换工作，保证临床需求。有严重的质量安全问题的药品应及时停用，并做好全院通知工作,药品监控体系与药库管理,药库采购工作建立了以下制度：中山一院基本用药供应目录管理规定抗菌药物购用管理规定优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性药学部各部门使用联网的电子温度监控系统，发生温度异常情况时，实时发送手机短信至药房负责人输液仓大输液管理分两部分，一部分是病区消耗性使用的输液，该部分由临床科室通过三级小药房按需申领；另外一部分是患者静脉输注使用的输液，该部分由输液仓库管根据各病区的大输液摆药单汇总用量进行定时配送。,药品监控体系与药库管理,药品遴选流程图,药品临购流程,特殊管理药品,41524执行“特殊管理药品”管理的有关规定。麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。有“特殊管理药品”的应急预案。药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。,特殊管理药品,根据评审要求，建立了：麻醉等管制类药品管理规定科研用麻醉药品、第一类精神药品及药品类易制毒化学品管理规定特殊管理药品突发事件应急预案麻醉、第一类精神药物及毒性药品处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度放射性药品管理制度全院使用统一的麻精毒放药品警示标识，员工知晓率达到100%,特殊管理药品,每月由药学部质量与安全管理小组对全院的特殊管理药品进行巡查，巡查记录应在被查科室备存,特殊管理药品,门诊推行麻、精、毒电子处方，电子登记报表，详细记录门诊患者特殊管理药品使用情况住院部形成了特殊管制类药品处方编号管理、批号管理的制度与程序，使开具的药品可追溯到患者,患者使用药品批号,处方自编码（按品种、日期和顺序依次编号）,特殊管理药品,建立了专门的由药师和护士共同管理的麻醉科药房，实行1台手术1个药箱的术中用药管理模式，执行标准化操作和规范化管理,更好地规范麻醉等特殊管理药品的使用与管理。,麻醉科药物管理流程,麻醉科药物管理流程,改进前,改进后麻醉箱管理模式,急救等备用药品管理,41525 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。,急救等备用药品管理,根据评审要求，建立了：临床科室急救车药品管理制度与护理部、医务处联合制定了全院统一的急救车药品与物品目录，及摆放位置规范急救车药品效期质量管理,急救车药品/物品摆放示意图,急救等备用药品管理,全院统一的急救车药品摆放顺序,急救等备用药品管理,急救等备用药品管理,备用药品设置单独的存放区域，进行基数管理备用药品与“今明患者用药区分”,临床科室备用药品表（范例）,急救等备用药品管理,每月由药学部质量与安全管理小组对全院的急救等备用药品进行巡查，巡查记录由被查科室负责人签字确认、备存巡查发现的问题，填写科室医疗质量持续改进表，反馈至临床要求其及时整改,巡查评分表/持续质量改进表,急救等备用药品管理,每月对巡查工作进行总结归档，为每个临床科室建立档案。,急救等备用药品管理,药学部应急药品管理制度相应部门的应急药品目录及检查记录,药学部应急药品存放处,超说明书用药管理,41531 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序。医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。,超说明书用药管理,根据评审要求，建立了：超说明书用药管理规定超说明书用药时，需由科室医师提出用药申请，填写超说明书使用药物申请表并提供权威的循证医学依据，由临床科室主任签字后交药学部临床药学室审批临床药师负责收集有关科室申请资料，整理后提交药事管理与药物治疗学委员会讨论获得批复件的超说明书用药，由药学部调整HIS系统处方超说明书有关用法、用量批复件一式四份，分别交药事管理与药物治疗学委员会、医疗新技术伦理委员会、药学部和使用科室备份目前我院已累计通过审批46例超说明书用药申请,风湿科超说明书用药（范例）,处方点评,41536 开展处方点评，建立药物使用评价体系。有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。,处方点评,根据评审要求，健全了医院处方/医嘱点评制度，建立了包括：抗菌药物专项处方点评制度抗菌药物专项处方点评指南肿瘤化学治疗药物、糖皮质激素类药物、肠道外营养类药物、血液及生物制剂、孕产妇及儿童临床用药等专项处方点评指南各项专项点评每季度一次,处方点评,每季度分析全院用药金额排名前二十的药品，用药情况在全院中层干部会议上公布每季度对全院用药金额排名前五的辅助用药进行处方/医嘱点评，点评结果在全院中层干部会议上进行公开每年度分析全院用药金额排名前十的抗菌药物，促进抗菌药物合理应用,药物不良反应与不良事件,41561 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。,药物不良反应与不良事件,根据评审要求，建立了包括：药品不良反应报告和监测管理办法药害事件处理应急预案药品召回管理制度药品输液反应处置应急预案肿瘤化学治疗药物不良反应处理预案组织全院医护人员进行不良反应与不良事件上报工作的培训学习，提高员工认识临床药师协助临床科室进行上报药品不良反应监测工作成绩显著，2014年被评为广州市药品安全性监测工作先进单位,药物不良反应与不良事件,每季度中层干部会议上，对全院不良反应上报情况进行排名,资料准备,1. 科室人员构成花名册、资质证明、岗位职责2. 用药目录、抗菌药物分级目录等3. 工作计划、工作总结4. 人才培训计划、培训记录5. 各种制度6. 制度落实执行情况7. 处方点评分析总结8. 临床科室巡查记录9. 科室质量与安全持续改进记录表及总结,资料准备,医师签名样式：医务科医生档案复印后整理备查医生处方权：普通处方权、麻精处方权、抗菌药物处方权应各部门一份备查药师签章样式备查,现场考核（例）,考核门诊药师“时间依赖性抗菌药物”和“浓度依赖性抗菌药物”的区别时间依赖型抗菌药物的特点是：当血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC