压疮的预防与护理

,这是怎么了？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,第五章、压疮的预防与护理,压疮定义及原因压疮的评估压疮的预防措施压疮的分期压疮的护理,一、压疮定义,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,二、压疮发生的原因,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,压疮发生的原因,3、石膏绑带或夹板使用不当,压疮发生的原因,4、全身营养不良或水肿,压疮的评估,高危患者,1、神经系统疾病者2、老年人3、肥胖者、瘦弱者4、水肿病人5、疼痛病人,6、石膏固定病人7、大小便失禁病人8、发热病人9、使用镇静剂病人,压疮的评估,危险因素活动受限：独立危险因素 意识状态改变或感觉障碍营养不良或水代谢紊乱皮肤受潮湿的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧,评分16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高,压疮的评估,易患部位的评估 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护,无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突.根据卧位不同,受压点不同,好发部位也不同.,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟,尤其好发于骶尾部。,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位： 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位：坐骨结节肩胛部足跟,压疮的预防措施,要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育,六勤,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,1.定期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,四压疮的预防 （二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩,四 压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 压疮的预防 （五）健康教育,压疮的分期,第一期 瘀血红润期第二期 炎性浸润期第三期 溃疡期（浅度、深度）,第一期 瘀血红润期,表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短时间内不消退此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性的改变，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展,第二期 炎性浸润期,红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，可出现水泡，疼痛。此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。,第三期 溃疡期,此期损伤已侵犯至肌层 根据组织坏死程度分为 浅度溃疡期和坏死溃疡期,表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重,感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染,I级,II级,III级,IV级,褥疮分级,五、治疗与护理,瘀血红润期炎性浸润期溃疡期 浅度溃疡期 坏死溃疡期,瘀血红润期,此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。,增加翻身次数避免局部过度受压,保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激,改善局部血液循环加强营养的摄取增强机体抵抗力,可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环,加强营养改善患者的全身情况,炎性浸润期,保护创面避免感染,未破的小水泡可加盖滑石粉包扎， 以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创周皮肤， 再用无菌敷料覆盖,人工细胞生长膜（速愈平）是临床治疗压疮的一种新型生物制剂涂于伤口表面后，可形成一层透明膜允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合,紫外线照射可起到消炎和干燥作用对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果对一、二期压疮疗效明显遵医嘱每日或隔日照射一次每次1520min,红外线照射有消炎、促进血液循环增强细胞功能等作用同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复,溃疡期,此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。,可用鹅颈灯在距疮面25cm处照射，每日l2次，每次1015min，照射后以外科无菌换药法处理疮面,可采用鸡蛋内膜纤维蛋白膜骨胶原膜等贴于疮面治疗,如疮面有感染时轻者可用无菌等渗盐水或15000呋喃西林溶液清洗疮面再用无菌凡士林纱布及敷料包扎12天更换敷料一次,溃疡较深引流不畅者可用3过氧化氢溶液冲洗以抑制厌氧菌,一些中药膏剂、散剂有促进局部疮面血液循环和组织生长的作用也能用