血栓与止血检测的临床应用和质量控制

1,血栓与止血检测的临床应用和质量控制,2,血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边源学科，涉及临床各科各种疾病： 心梗；脑梗塞；重症肝炎；血友病； 血管性血友病(VWD); 深静脉血栓(DVT)； DIC;抗磷脂血栓综合征等。,前 言,3,发达国家，血栓与止血的检测已作为常规广泛应用于临床我国主要工作还限于血液病范畴，主要的死亡原因-脑卒中和心肌梗塞的有关检测与研究还很少临床上，无论是出血性疾病(如各种凝血因子的先天或获得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中风，DVT)，以及纤溶(原发或继发)的诊断与疗效观察，目前内外各科广泛采用的抗凝与溶栓治疗，都离不开实验室的检测,4,目录,1、血栓与止血检查的临床应用2、血栓与止血检查的质量控制,5,1、术前必查项目：凝血常规项目,凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）纤维蛋白原水平（Fib）凝血酶时间（TT）,6,凝血途径,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,IIa,IXa,VIIa,VIIIa,Va,Ca,VII,Ca,Ca,内源性,外源性,共同途径,7,ThromboplastinCa+,VII VIIa X Xa + V II IIa I fibrin,PT 对于因子 II, V, VII, X 敏感但是 I 0.8 g/l*,* N: 2 - 4 g/l,凝血酶原时间（PT）,8,PT延长 先天性因子、缺乏症，DIC，Vitk缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后 PT缩短 高凝状态，血栓性疾病,凝血酶原时间（PT）,9,活化部分凝血活酶时间(APTT),XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII X Xa + V II IIa I fibrin,Activator,APTT 对于因子XII, XI, IX, VIII,X, V, II敏感， 但是因子I 0.5g/ml为阳性。,纤溶降解产物：,比较研究表明,免疫过滤胶体金法 和ELISA 检测D-二聚体在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比, 结果一致性与灵敏度接近100%。而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。免疫过滤胶体金法D-二聚体，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。D-二聚体检测对深静脉血栓、肺栓塞的排除、DIC的诊断、抗凝和溶栓治疗的监测，以及预测动脉粥样硬化发生、心肌梗死复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用都具有非常重要的意义。,纤溶降解产物：,（2）FDP：纤维蛋白（原）降解产物，升高主要见于纤溶亢进、DIC、溶栓治疗等。,32,33,34,3、抗凝疗法的实验室监测,抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止血栓栓塞性疾病的有效处理方法。广义而言，它包括以下两方面的内容： 1.为防止血栓所进行的药物疗法，如抗血凝疗法和抗血小板疗法等 2.若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。,35,主要内容,肝素抗凝治疗监测 低分子量肝素抗凝治疗监测 口服抗凝剂治疗监测 溶栓治疗监测,36,一.肝素抗凝治疗的监测,1.抗凝血酶作用2.对因子a、a、a、a的作用3.对血小板的作用4.其它,1.肝素抗凝的机理,37,38,肝素治疗的副作用,出血,血小板减少 其他并发症,39,肝素治疗的监测,普通肝素监测试验APTT 监测肝素的首选指标。ATIII 为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。肝素水平 抗因子a活性测定，是具备国际标准化的特异性试验。血小板计数 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症,40,1. APTT测定：,41,.抗凝血酶活性（AT：C）测定：,测试原理：发色底物法,AT+肝素 AT-肝素 AT-肝素+ a（已知过量） AT-肝素- a+ a（剩余） a（剩余）+CBS pNA,42,结果分析,43,.血浆肝素浓度测定,AT-肝素复合物与过量的纯化a产生抑制反应。 AT-肝素+a（过量） AT-肝素-a+a （剩余）在底物血浆存在的情况下，加入磷脂和钙离子，测量剩 余a的凝固活性,测试原理:凝固法,44,二、口服抗凝剂,种类：香豆素类衍生物: 双香豆素、环香豆素、苄丙酮香豆素（华法令）、新抗凝等茚三酮,45,抗凝机理,通过抑制肝脏制造维生素K依赖性凝血因子（、），使其含量减少而延缓血凝，间接起抗凝作用。例： 糖 羧基化合成中的蛋白质 前凝血酶原 凝血酶原 维生素K （依赖维生素K的羧化酶） 缺乏 异常凝血酶原 正常、异常凝血酶原合成机理,46,实验室监测指标,特点力求个体化既达到一定抗凝，又须防止出血必须进行监测一般于开始1-2周内每天监测一次,并依次调整剂量;稳定后可1-2周以至一个月监测一次,47,口服抗凝剂治疗（OAC）的监测,PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化,48,INR值：国际标准化比率计算公式 INR=（测量PT/正常PT）ISIISI:国际敏感指数意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。,49,由于应用剂量过大或个体对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.120.5%。 OAC时INR的允许范围- 临 床 适 应 症 WHO 日本 中国-术前预防深静脉血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8反复发作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0心肌梗死 3.0-4.5 _ 2.5-3.0 动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0-,口服抗凝剂治疗（OAC）的监测,50,三、溶栓治疗,溶栓治疗是指应用溶栓药物使已形成的血栓（动脉血栓、静脉血栓、附壁血栓等）或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血循环的一种疗法,51,溶栓药物：,第一代产品：链激酶、尿激酶第二代产品：t-PA（组织纤溶酶原激活物）、scu-PA（单链尿激酶）第三代产品：应用基因技术改造第一代、第二代产品和嵌合型溶栓剂,52,溶栓治疗的监测,主要并发症： 出血 轻度出血的发生率在非介入性研究中为5% 10% ； 行导管检查者高达15% 30%； 严重出血发生率为1% 2%； 颅内出血为0.5% 2.1%。,53,一 . 纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）检测 溶栓药物无论是 SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPs，故血浆Fg含量降低，TT延长和FDPs升高,溶栓治疗的监测,54,溶栓治疗的监测,Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。血浆Fg1 .5g/L , TT正常对照的1.5倍 , FDPs300mg/L,提示纤溶活性不足;当血浆Fg正常对照的2.5倍 , FDPs400mg/L,其临床出血并发症增加3倍. 目前多数作者认为 , 维持血浆Fg在1 .2 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 2.5倍 , FDPs在300 400 mg/L最为适宜。,55,二. 溶栓后再梗塞的观察 Kagan-Ponomare等1993年报道,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治疗后： 24 小 时 TT 27 秒 (正常16 18 秒) 48小时APTT78秒 (正常3143秒) 1 周 后 Fg 3.0 g/L (正常24g/L) 是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合 在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜.,溶栓治疗的监测,56,因此针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内,57,4、DIC的实验室诊断,七届血栓与止血会议标准（1999） 1、易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 2、有下列二项以上临床表现： a严重或多发性出血。 b不能用原发病解释的微循环障碍或休克. c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。 d抗凝治疗有效。3、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常： A.血小板计数 100109/L，或呈进行性下降 B. 血浆纤维蛋白原含量4.0g/L，或呈进行性下降 C.血浆D-二聚体（D-Di）水平增高(阳性）或血浆FDP20mg/L或3P试验阳性 D。PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上 E。AT-III、PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化,58,DIC的实验室检测,常规四项+D-Dimer+AT-常规四项+D-Dimer+F:C（肝病DIC）,59,DIC的实验室诊断,60,（一）标本的影响,标本的收集及处理 标本离心 标本储存,血栓与止血检测的质量控制,61,1、样本收集及处理(1)抗凝剂：0.109mol/L(3.2%)枸橼酸钠(5H2O)， PH7.10-7.35(2)抗凝剂:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商业采集管，不推荐使用注射器。(4)采集过程: 加压:使用止血带或不太紧的血压带,时间不超过1分钟。,62,最佳采集状态：病人处于休息，平静状态；静脉穿刺没有造成明显损伤。 确保血液迅速均匀地流动（5）舍弃第一毫升血或不使用第一管血（6）抽出的静脉血必须立即轻微上下颠倒3-4次，保证与枸橼酸钠充分的混合。,63,2、离心离心应当在采血后尽快的进行(1hour)多数采用的是乏血小板血浆(15min,at2500g)(PPP)富血小板血浆(10min,at120g)血小板功能检测无血小板血浆（双离心） 第一次离心：10min,at2500g 取血浆,再次离心10min,at2500g 也可以采用过滤的方法,64,3、正确标本的采集仔细检查标本是否存在以下问题：溶血 黄疸或脂血 红细胞压积55%，应调整抗凝剂的量抗凝剂体积= 0.00185 血液体积(100-红细胞压积),65,4、标本储存标本必须放置在室温下(18-25 )避免高温储存在冰箱或冰上会导致冷刺激激活因子和，但可用于其它测试时标本保存(如抑制物),66,5、标本稳定性在室温(18-25 )PT 、APTT：4hours肝素治疗(APTT)：2hours单个因子：4-8hours,67,6、标本冷藏无血小板血浆可分装和冷冻体积500l，有盖冷冻的过程应当是尽可能的快 -20 对短期储存来说是足够了 超过一个月则-80 较理想 冷冻过的标本必须在+37 解冻10min 不允许反复冷冻,68,（二）、实验方法的影响,理想的实验方法要求准确性和精密度较好，又简便、快速能适合常规应用。因所用实验方法的不同，其所得的结果也可不相同。例如，测定血浆纤维蛋白原的方法可归为四类，