脊髓损伤的康复

脊髓损伤康复spinal cord injury（SCI）,概述,定义：是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面一下脊髓功能的障碍。分类：外伤性： 非外伤性：脊柱、脊髓的病变（肿瘤、结核、畸形等）所引起。约占30,常见SCI原因,我国自高处坠落 41.31% 车祸 21.81%暴力 16.71%在高坡上跌或滑倒 14.61%运动损伤 2.78%刀枪伤 1.62%其他 1.62%,美国车祸 43.5%运动损伤 16.0%跌伤 15.0%火器伤 12.0%其他 12.0%,SCI病理生理,血管学说：儿茶酚胺学说：自由基学说：,外伤 血管痉挛、血流阻断 局部组织缺血、缺氧、 脊髓实质变性、坏死,脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死,脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高，易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死,SCI康复评定,损伤平面判定： 通常指运动感觉功能仍然完好的最下端的脊髓节段水平。关键肌（key muscle）关键感觉点（ key sensory areas）,关键肌,C4 膈肌C5 肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7 肘伸肌（肱三头肌）C8 中指末节指屈肌（指深屈肌）T1 小指外展肌L2 髋屈肌（髂腰肌）L3 膝伸肌（股四头肌）L4 踝背屈肌（胫前肌）L5 拇长伸肌S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）,完全与不完全性损伤的确定,部分保留区：又称部分完好区，是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉或运动功能保留但功能弱于正常的区域。骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤的重要特征。 原因：不完全损伤多属挫裂伤，易出血，脊髓中央灰质血运丰富，易发生出血坏死。皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，常能幸免。,骶反射的检查,SCI损伤类型评估,损伤完全程度的评估（修改后的Frankel标准）A：完全性损伤：无感觉、运动功能，无骶残留。B：不完全性损伤：损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在。C：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级D：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级。E：正常，运动与感觉功能正常。,不完全性损伤的常见类型,中央索综合症（central cord syndrome)：上肢重、下肢轻前索综合症(anterior cord syndrome) ：运动丧失而轻触觉及本体觉存在后索综合症(posterior cord syndrome) ：运动功能、痛觉轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。脊髓半切征（BrownSequard syndrome）：同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。圆椎综合症(conus medullaris syndrome) ：双下肢瘫合并无反射性大肠和膀胱，预后较好。马尾综合症(cauda equina syndrome) ：下肢不对称性损伤明显，预后较好。,SCI患者运动功能的评定,运动指数评分法（motor index scord，MIS）十条关键肌，左右分别，MMT评定，5分正常恢复率(recovery rate,RR),SCI患者功能评定,感觉功能评定ADL评定：改良的Barthel指数评定脊髓损伤的残损指数（impairment score，IS）：脊柱稳定性的评定：概念脊柱稳定性脊柱不稳定,生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常的变形、移位和异常的过度活动，也不出现脊髓及神经系统功能损害,由于脊柱功能单位和辅助结构的损害，造成在正常生理负荷范围内，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位和引起进行性加重的畸形，和引起脊髓功能结构损害,SCI患者预后的评测,不同损伤水平SCI患者的功能预后截瘫患者步行能力的预测： 步行运动指数（ambulatory motor index）： 髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0无；1差；2可；3良；4正常标准来评定。最高20分，6分有可能步行，12分可社区内步行，6但8需用KAFO及双拐。,康复治疗,特点：长期、复杂、多面、艰巨院前急救：院内急救：保持生命体征稳定 维持脊柱稳定 预防早期并发征：呼吸、 泌 尿、压疮等,早期康复,原则：尽早（伤后6小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。目标：解剖学复位、有效的椎管减压、重建脊柱稳定、脊髓功能重建（脊髓胚胎细胞移植、雪旺氏细胞移植、大网膜移植术等。）,合并症处理,排尿障碍及尿路感染排便障碍压疮深静脉栓塞痉挛疼痛自主神经反射异常异位骨化骨质疏松SCI后脱髓鞘,后期康复,条件：生命体征稳定、脊柱稳定性好、能离床坐于轮椅上2小时以上。各损伤平面的康复目标： （生活自理、轮椅上独立、 功能性步行、治疗性步行）,不同SCI水平康复目标,C7,后期康复方案,肌力增强训练肌肉柔韧性及ROM训练功能性训练,治疗方式,一对一集体活动独自活动,功能训练策略,建立基础由简到繁分解动作反序原则,小结,脊髓损伤平面的临床诊