食欲抑制剂与肺动脉高压

食欲抑制剂与肺动脉高压,病例报告,29岁女性，体健，不抽烟。无家族性肺动脉高压病史。体重88kg，身高165cm。体重指数32。联合使用芬氟拉明10mg tid和苯丁胺15mg qd。药物治疗持续23天，体重下降4.5kg。 不久，患者出现中等程度活动后气短伴心率增快，。症状几周后缓解。5个月后，因上呼吸道感染，开始觉得气短和双足水肿。之后发作过两次晕厥。,病例报告,实验室检查结果：轻度红细胞增多和呼吸性碱中毒。肝功能检查示轻度谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶升高。腹部B超未见明显异常。ANA阴性。 胸片示轻度肺动脉段突出。心电图示电轴右偏，右室肥厚。通气灌注扫描显示急性非栓塞的可能性很小，无节段性灌注缺损,病例报告,心导管检查显示重度肺动脉高压。右室压力100/20mmHg，肺动脉压100/45mmHg，平均肺动脉压60mmHg，肺毛细血管楔压68mmHg，肺血管阻力20到24wood单位（正常小于2）。肺动脉造影示肺血分支灌注少，与肺动脉压增高和心输出量减少相一致。,病例报告,患者8个月后死亡。尸检结果：肺血管的丛状改变，同原发性肺动脉高压的特征性肺血管病理改变。该病例由Eugene J发表在第337期新英格兰杂志上（1997年8月28日）,食欲抑制剂导致肺动脉 高压的流行病学报道,60年代末70年代初在瑞士、德国和奥地利发生了一次肺动脉高压的小流行，其发生与使用阿米雷司（aminorex）减轻体重有关，可以导致特征性的肺动脉丛状病理改变。90年代开始使用的食欲抑制剂芬氟拉明（fenfluramine）和右芬氟拉明（dexfenfluramine）同样可以引起肺动脉高压。,60年代关于食欲抑制剂 与肺动脉高压的研究,对60年代欧洲因服用阿米雷司（氨苯恶唑啉，为延胡索酸盐类拟交感食欲抑制剂）引起的原发性肺动脉高压流行的研究结果有：肥胖的药物治疗倾向于长期过程，而药物使用时间越长，原发性肺动脉高压的发生率越高。服用阿米雷司至肺动脉高压的危险率为2/1000，是自然人群肺动脉高压发病率的20倍。导致特征性的肺动脉丛状病理改变。,60年代关于食欲抑制剂 与肺动脉高压的研究,因为肺动脉高压的早期诊断困难，故一般发现时已属晚期，肺血管损伤已不可逆。一旦肺动脉高压存在，死亡率很高，如瑞士因服用氨苯恶唑啉导致肺动脉高压的患者死亡率为50。美国和其他国家的研究人员未能建立氨苯恶唑啉导致肺动脉高压的实验室动物模型，而欧洲的肺动脉高压发病率相对较低，提示遗传易感性。但是其机理不清，这也许就是该疾病的根本发病机制。目前尚无研究证实这一假设。,1996年的病例对照研究,90年代早期，法国研究者报道了一系列肺动脉高压的病例，他们都使用过芬氟拉明。芬氟拉明（fenfluramine）和右芬氟拉明（dexfenfluramine）是最近开始使用的食欲抑制剂，认为同样可以引起肺动脉高压。,1996年的病例对照研究,Lucien Abenhaim, M.D. 等对来自法国，比利时，德国，奥地利等35个中心的95名原发性肺动脉高压患者和355名性别和年龄匹配的对照人员进行了病例对照研究。分析结果发表在第335期新英格兰杂志上。,1996年的病例对照研究,病例组年龄在18到70岁，无其他慢性、活动性及危及生命的疾病。原发性肺动脉高压患者指自1992年9月1号到1994年9月30号经右心导管检查确诊的患者，并且不存在其他继发性的因素。对照组是从与病例组就诊于同一医生的其他患者中随机选出。一旦有医生不愿参加，则联系该地区其他从业医师。1/3的对照者就是这样获得。对照与病例组的匹配因素包括年龄、性别和就诊次数。,1996年的病例对照研究,食欲抑制剂包括芬氟拉明、右芬氟拉明等安非他明类食欲抑制剂（二乙胺苯酮安非泼拉酮、 氯苄雷司、芬普雷司、吗吲哚和苯甲吗啉）以及复方制剂和其他减轻体重的药物。特殊的用于减轻体重的制剂如与食欲抑制作用无关，则不在考虑范围。从1989年8月1号作为回顾起点。分类标准定义为服药是否在症状（主要为呼吸困难）发生的12个月以前。如果是，为近期使用，如果更早，则为既往使用。,1996年的病例对照研究,研究得出的最重要结论是食欲抑制剂的使用，尤其使用时间超过3个月，是原发性肺动脉高压的危险因素。在食欲抑制剂中，芬氟拉明和右芬氟拉明最为常用。PPH的发病风险随食欲抑制剂剂量的加大而增高。近期服用较既往服用的危险性大。目前欧洲尚无有关长期服用的研究。,1996年的病例对照研究,高体重指数，高血压，使用可卡因或静脉药瘾者（无HIV感染），症状出现前妊娠在病例组中的发生率高于对照组，但无显著差异。病例组的甲状腺素使用少于对照组，但也不显著。虽然病例组的吸烟率明显高于对照组但是与原发性肺动脉高压的发病率不成比例。女性肥胖相关的调整优势比为1.6。,1996年的病例对照研究,我们考虑是否食欲抑制剂和原发性肺动脉高压间的关系也许可以用肥胖或是任何其他与肥胖相关隐藏的因素来解释。对体重指数进行或不进行logistic衰减模型调整，食欲抑制剂在体重正常或超常间的优势比相似。因此，不管患者体重指数正常或者过高，食欲抑制剂的影响不变。减肥行为及使用甲状腺素都不降低原发性肺动脉高压的发生率。我们认为食欲抑制剂和原发性肺动脉高压间的关系既不是偏差也不是偶然。我们的发现与60年代的观察相一致。这种一致性，相关的强度，长期使用增高风险率，以及近期服用较既往服用的风险大均提示一种因果关系。考虑到PPH的低发病率，易感性也可能产生一定的影响。,1996年的病例对照研究,研究结果主要适用于芬氟拉明，90的药物以其为主要成分，所有已知成分的复合制剂也同样含有。其他安非他明类食欲抑制剂的作用不明，并且这些制剂很少单独使用。芬氟拉明和右芬氟拉明引起肺动脉高压的机制仍不清楚。猜想也许是通过增加5-羟色胺的释放和阻制神经细胞的再摄取而激活视丘下部腹内侧核，通过阻滞钾通道直接发挥血管收缩效应。 但是这些假设仍有很多可疑之处。,食欲抑制剂所致 肺动脉高压的可逆性,食欲抑制剂所致肺血管的病理学改变为血管内膜和中膜的增生，认为是潜在可逆的。血管炎性坏死和继发的丛状改变也许不可逆，但是仅少数动脉发生这些改变。由阿米雷司所致的肺动脉高压有时是可逆的。该药物从1965到19