急症子宫切除

20例急症子宫切除术的临床分析,林州市妇幼保健院 张玉萍 程爱平 杨利 李松梅 程佩,急症子宫切除术是一项抢救极严重产后出血为的重要措施和手段。绝大多数产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈，但仍有少数保守治疗无效，需行急症子宫切除术。我院自2005年1月2009年12月五年间因产后出血行子宫切除者20例，现总结如下：,目的,探讨急症子宫切除的原因及预防。方法 林州市妇幼保健院2005年1月2009年12月因产后出血行急症子宫切除20例。对其产科高危因素、出血原因、分娩方式及急症子宫切除的术式和预后进行回顾性分析。,结果,产科高危因素高龄产妇、多胎多产、瘢痕子宫、产程异常、子痫前期、妊娠贫血等增加了产后出血的发病率；20例急症子宫切除产后出血原因以子宫弛缓收缩占第一位45%（9/20），子宫内壁肌层裂伤占第二位25%（5/20），胎盘因素占第三位15%（3/20），凝血障碍占第四位10%（2/20）；子宫切除前出血量15004500ml，平均2450ml；18例子宫次全切除，2例子宫全切。,结论,做好围生期保健；加强高危妊娠管理；及早处理妊娠并发症；正确处理难产；搞好计划生育；严格剖宫产指征，减少瘢痕子宫。从而预防产后大出血的发生，可从根本上减少子宫切除的机会。,1.临床资料,1.1 一般资料 2005年1月2009年12月我院共收治产妇14736例，产后出血经保守治疗无效，行急症子宫切除20例，子宫切除率为0.14%。产妇年龄2138岁，平均28.95岁，孕次15次，平均2.1次，孕周3541+6周，平均38.5周。,1.临床资料,1.2 逐年子宫切除情况见表1；存在的产科高危因素见表2；出血原因见表3.,1.临床资料,表1.子宫切除情况 年度 产妇总数 子宫切除例数 子宫切除率（%） 2005 2368 4 0.172006 2114 3 0.142007 3022 5 0.172008 3508 4 0.112009 3724 4 0.11合计 14736 20 0.14,1.临床资料,表2.产科高危因素 年度 高龄 妊娠 子痫 瘢痕 子宫 子宫 双胎 胎位 前置 胎儿 产程 产妇 贫血 前期 子宫 畸形 肌瘤 巨大儿 异常 胎盘 窘迫 异常2005 1 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 2006 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 2007 1 1 3 0 1 1 0 1 0 0 2 2008 2 0 1 2 0 1 0 0 1 1 1 2009 1 1 0 3 0 1 1 0 1 0 1 合 计 6 4 5 6 1 3 2 3 3 3 6,1.临床资料,表3.出血原因 年度 子宫弛缓收缩 胎盘因素 羊水栓塞 DIC 阔韧带血肿 子宫内壁肌层裂伤 合计 2005 2 1 1 4 2006 2 1 3 2007 3 1 1 5 2008 1 1 2 4 2009 1 1 1 1 4 合计 9 3 1 1 1 5 20,1.临床资料,1.3 分娩方式、估计失血量分娩方式：20例病人19例剖宫产，其中6例为试产失败改行剖宫产，14例为择期剖宫产，4例为第二次剖宫产，1例为第三次剖宫产；1例产钳助产阴道分娩。估计失血量：20例病人子宫切除前出血量均在1500ml以上，最多达4500ml，平均2450ml；其中6例出血在15002000ml之间年龄在32岁以上，有2个以上子女，保守治疗间自愿要求切除子宫治疗。,1.临床资料,1.4 手术方法 20例病例经过针对不同出血原因的保守治疗，包括药物治疗（如催产素、米索前列醇等缩宫剂、一般止血药）和子宫按摩、子宫胎盘附着面局部缝扎、子宫内壁肌层局部缝合等，无效再行子宫切除。根据出血部位及原因，决定子宫切除的方式。具体操作步骤同常规的子宫切除术1。,2 结果,2.1 手术方式及抢救成功率 18例行子宫次全切除术、2例行子宫全切术。术中及术后经输血、输液、冻干血浆及抗生素预防感染治疗，除1例DIC后因多脏器功能衰竭转上级医院治疗，余19例均痊愈出院。,2 结果,2.2 无手术近期并发症发生，1例出院后发生席汉氏综合症。,2 结果,2.3 术后住院天数 术后住院天数530天，平均10天。,3 讨论,3.1 产后出血子宫切除率 从本文资料显示，我院近10年来因产后出血行子宫切除率为0.14%，与近年来国内外报道的0.0790.41%2-4相符。分析20例子宫切除病例，其中6例为子宫出血保守治疗期间自愿要求子宫切除治疗，增加了本组子宫切除率。就5年子宫切除率分析有逐年下降趋势，发生率降低与围产医学的进步、围产期保健及计划生育工作的加强、前列腺素类宫缩剂的应用（如欣母沛）及产科技术水平提高，特殊子宫缝合方法的应用（如B-Lynch缝合）有关。,3 讨论,3.2 产后出血原因 产科高危因素导致产后出血发病率增加，本组经产妇14例，高龄产妇6例，瘢痕子宫6例，产程异常6例，子痫前期5例，妊娠贫血4例，明显增加了产后出血的发病率；20例急症子宫切除产后出血原因以子宫弛缓收缩占第一位45%（9/20），子宫内壁肌层裂伤占第二位25%（5/20）,胎盘因素占第三位15%（3/20），凝血障碍羊水栓塞、DIC占第四位10%（2/20）。手术产率增高是导致产后出血的主要原因，本组仅一例是阴道产钳助产分娩，其余19例均为剖宫产术。值得注意的是随着剖宫产率的提高，二次剖宫产，三次剖宫产会自然增加，瘢痕子宫原切口周围组织弹性差，致使术中切口延伸，切口裂伤出血。子宫内壁肌层不全裂伤及切口胎盘粘连新型的产后出血原因会逐渐增加。从本组病例分析，后两年的产后出血原因已有所改变。,3 讨论,3.3 术式 产科急症子宫切除是一种行之有效的抢救严重产后出血的快速手段，能挽救危重患者生命、降低孕产妇死亡率。严重的产后出血经积极的保守治疗出血仍难以控制，应果断行子宫切除术，以控制出血、阻断恶性循环，挽救病人生命。但产科出血患者多属30岁左右的年轻妇女，子宫切除后丧失了生育能力及月经来潮，对其生理、心理均产生不同程度的影响，容易导致医疗纠纷。故应严格掌握指征，不能滥用，并尽可能采取子宫次全切除术式。但对裂伤累及宫颈、胎盘植入于子宫下段及羊水栓塞、DIC等，为了达到完全可靠止血的目的，必须行子宫全切术。,3 讨论,3.4 预防 产科子宫切除术是一种能挽救产科大出血危重患者生命同时又给患者带来生理、心理创伤的一种手术，应尽量减少其发生。努力做好围生期保健，加强高危妊娠的筛查及管理，早发现、早处理妊娠并发症；严密观察产程进展，正确处理难产；搞好计划生育；严格掌握剖宫产指征，减少瘢痕子宫。从以上各方面预防产后大出血的发生，可从根本上减少子宫切除的机会。,参考文献,1苏应宽,刘新民.妇科与产科手术学M,2版.北京:人民卫生出版社,1992:442.2刘世