脑出血血肿周边水肿影像学及机理

脑出血血肿周边水肿（缺血）影像学和分子生物学研究,血脑屏障破坏,血管源性水肿VE（细胞外）,细胞坏死,血肿周边水肿(PHE),CE是否存在？,动态演变规律？,与临床结局的关系？,入组标准,排除标准,原发性脑出血年龄 18岁症状24h知情同意,继发性脑出血MRI禁忌外科手术机械通气,21 cases24h,3d,7d MRI,Li N et al, 2013, Stroke.,CE identification,ADC,DWI (b=1000),ADC,MRI analysis:,P3),Percentage of,cases,Li N et al, 2013, Stroke.,2,Li N et al, 2013, Stroke.,MMPs,(Rosenberg GA. Ann Neuro, 2001),血管神经单元中MMPs的相互作用,细胞内和细胞外基质降解,入组标准,排除标准,原发性脑出血年龄 18岁症状24h知情同意,继发性脑出血MRI禁忌外科手术机械通气,3d MRI,Li N et al, 2013, Stroke.,DWI,MRI analysis:,PHE volume evaluation,ADC,CE identification,CE confirmation,T2*,FLAIR,Li N，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,未发现MMP-3，MMP-9与细胞毒性水肿相关,*,*,Li N ，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,细胞毒性水肿与血肿体积相关，血肿体积较大的患者更易出现细胞毒性水肿,细胞毒性水肿可能是血肿占位效应的结果，或由血肿或受损脑实质释放的毒性物质所致。,Li N ，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,1,多元线性分析(P0.05):Model 1: 年龄，性别，MMP-3，MMP-9;Model 2: 年龄，性别，基线血肿体积，MMP-3，MMP-9,2,基线MMP-3水平可独立于年龄、性别、基线血肿体积预测血肿周边水肿体积,Li N ，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,2,单因素分析：90天不良临床预后的预测因素,Li N，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,MMP-3Cutoff point=12.4 ng/ml,MMP-9Cutoff point= 192.4 ng/ml,ROC曲线：MMP-3 及 MMP-9 预测90天临床不良预后的界值,Li N，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,“基线MMP-3及MMP-9水平”独立于“年龄，性别，卒中严重程度(GCS, NIHSS)，基线血肿体积”预测90天临床结局,Li N，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,多因素logistic回归分析：90天不良临床预后的独立预测因素,Li N，Zhao XQ et al, 2013, Stroke.,MMP-3、MMP-9时间曲线呈U型分布,poor outcome,good outcome,MMP-3的双向时间曲线变化与临床结局无关MMP-9出现双向时间曲线变化的患者结局不良,不良结局,致残致死,细胞毒性水肿见于脑出血后部分患者，代表进行性的神经损伤，与临床结局不良相关。,基线MMP-3 及MMP-9水平可预测脑出血血肿周边水肿及不良临床结局，可作为脑出血未来治疗靶标,MMP-3MMP-9,脑出血后（迟发）缺血性脑损伤,概述,脑出血治疗措施,研究现状,积极降压的潜在风险,缺血,指南推荐急性期平均动脉压130mmHg以内,研究现状,应用于研究的影像学技术,基于前3项技术的研究并未发现明确血肿周围缺血区域DWI具有更高的空间分辨率,研究现状,血肿周围区域脑血流减低，但是能够被该区域减低的脑组织氧代谢率和氧摄取分数所代偿,Zazulia AR，J Cereb Blood Flow Metab. 2001;21:804810,研究现状,过于积极的降压或者脑代谢恢复正常的后期持续适度降压可能导致血肿周围和病灶远隔区域的脑缺血,DWI能够探查到非常小的急性神经损伤病灶，对急性脑缺血十分敏感,Lovblad KO， AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:10611066,发病情况,将DWI应用于脑出血病例中结果表明原发病灶远隔区域缺血性损伤存在于大约25%的患者中,Gregoire SM. Brain. 2011; 134:2376 2386Kimberly WT. Neurology. 2009;72:1230 1235.Prabhakaran S, Stroke. 2010;41:89 94.,发病情况,典型缺血为皮层下，常累及双侧或者多发，病灶较小,研究现状,27%的患者在亚急性期或者发病后30天才出现DWI损伤，这其中的83%在首次扫描中未发现损伤病灶。这提示脑出血后存在“卒中易感期”,Kidwell CS, Neurology. 2011;77:17251728Menon RS, Ann Neurol. 2012;199 205,机制和病理生理学,脑出血后造成缺血性损伤的可能因素,自动调节受损,脑缺血阈值降低,机制和病理生理学,三者相互作用,易感患者慢性高血压和脑淀粉样血管病所致的微血管病,急性脑缺血,过于积极的降压,颅内压升高,自动调节受损,机制和病理生理学,降压 降压程度和DWI损伤具有相关性,Prabhakaran S，Stroke. 2010;41:89 94,机制和病理生理学,降压在实施降压后的前几个小时相关性更明显,机制和病理生理学,微血管病 缺血性卒中和出血性卒中具有共同的危险因素和病理基础,脑出血,缺血性卒中,部位：基底节、丘脑、桥脑、小脑,危险因素：高血压、糖尿病、脂代谢异常、吸烟,病理：纤维素样变、脂质沉积、坏死和微动脉瘤形成。这些变化能够使血管闭塞和/或破裂,机制和病理生理学,最常见的导致微血管病的两个疾病高血压性血管病累及脑深部和皮层下动脉表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆脑淀粉样血管病累及小的皮层动脉和软脑膜动脉血管壁中-淀粉样蛋白沉积导致血管退行性变，从而使得血管更加脆弱，容易破裂37表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆,机制和病理生理学,机制和病理生理学,其他机制和诱发因素,对长期预后的影响,前瞻性研究发病3个月时均衡了已知的预测因素（年龄、首发卒中的严重程度和脑出血评分）后，具有DWI损伤的患者功能预后较差的可能性比无DWI损伤患者大5倍还多,Garg RK， Stroke. 2012;43:6771,对长期预后的影响,Kang DW, Neurology.2012;79;848,前瞻性研究97例脑出血患者进行了平均42个月的随访，发现DWI损伤明显增加缺血性卒中、混合性缺血性卒中、脑出血以及血管性死亡的风险,对长期预后的影响,具体机制还不是很清楚可能降低神经可塑性，延缓恢复同侧和对侧突触网络脑出血后DWI损伤可能是“易感”患者的标志，这些患者预后较差并且具有更高的卒中再发风险,目前研究的启示,对降压重新进行评估谨慎降压个体化降压降压要综合考虑MRI表现,未来研