肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗

郑州大学人民医院河南省人民医院 秦秉玉,重症医学部,患者男性，75岁，既往下肢静脉曲张病史。因升结肠癌行腹腔镜右半结肠癌根治术，手术顺利，术后恢复良好术后第3天，下地上厕所时突然昏迷，呼吸微弱，心跳20次/分，血压测不出,Why？！,肺栓塞是一种多发常见病。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30%，其中约2/3患者于发病第1小时内死亡。,概述流行病学,关节手术后可达,美国每年有600,000患者因DVT住院治疗。 据估计30% DVT患者发生症状性PE，约10%PE患者死亡。 近心端DVT是引起大多数PE的主要原因，75%因PE死亡的患者缘于股静脉DVT。 约80%DVT患者无症状。 约30%有症状的DVT患者复发。 通常认为相对良性的腓静脉DVT患者有20%血栓移至腘静脉或更近端静脉。 行大手术和术后必须卧床休息的患者和/或行骨科手术的患者有20-50%将形成。 DVT，约50%DVT在术后前24小时内形成。 美国每年静脉溃疡治疗相关费用超过10亿美元。,定义,急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE),栓子,静脉系统（上肢、下肢、盆腔）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支；肺循环、呼吸功能和心功能障碍；深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源,静脉血栓形成条件,血管内皮损伤静脉血流滞缓血液高凝状态,1、高凝状态：脱水 先天 继发 药物,脱水,先天,继发,药物,2、血管损伤：外伤 药物 感染,3、血流缓慢：,静脉回流的三大动力：,2动脉的灌注压力,3胸心的负压,1肌肉收缩的推动,VTE:血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。,对VTE发病机理的认识,发生VTE是各种因素 相互混杂 相互影响 相互促进 很少是由单一因素引起,相关因素-年龄,年龄是获得性易栓症最大的危险因素老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍,相关因素-手术、创伤,不采取预防血栓的措施，手术相关的静脉血栓发生率可达50 不同类型的手术发生率有很大差异严重创伤静脉血栓形成的危险性曾经高达5060,DVT 发 病 率,相关因素-制动,在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离司乘旅行等情况下易发生静脉血栓1954 年，英国希思罗机场首次报道了长时间飞行与静脉血栓形成可能有关。研究发现：飞行距离10000公里的血栓发生率是飞行距离2500公里50倍,相关因素-恶性肿瘤,恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达318，尸体解剖发现50的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤，另有5的患者在静脉血栓事件后1 年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍,相关因素-恶性肿瘤,恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达318，尸体解剖发现50的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤，另有5的患者在静脉血栓事件后1 年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍,相关因素-口服避孕药、激素替代疗法,口服避孕药（OCs）使静脉血栓形成的危险性增加48 倍。孕激素成份有增加血栓形成的危险。1995年以来，10项以上的研究表明：第三代孕激素地索高诺酮和1 5 - 去氧高诺酮比第二代孕激素左炔诺孕酮引起静脉血栓的危险高2 倍。,术中及术后24h内DVT危险性最高,危险因素,APTE病理生理学,机械阻塞+神经体液因素+低氧 肺循环阻力增加，肺动脉高压。,右室负荷增加，右心增大，右心衰竭。,外周静脉静水压增加，体循环淤血。,右室扩大致室间隔左移，左室功能受损，体循环低血压和休克,主动脉低血压+右房压升高+心肌耗氧增加 心肌缺血，心绞痛,栓塞部位血流灌注骤然减少，肺泡死腔量增大，通气/血流比值失调,低氧血症和神经体液因素的作用可造成气管痉挛和气道阻力的增加,栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺顺应性下降，毛细血管通透性增加,累及胸膜可出现胸腔积液和胸膜痛,APTE临床表现,P2亢进或分裂，颈静脉怒张，组织水肿。,深静脉形成处肢体肿胀，双侧相差1cm(分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。)。,顽固性低心排，心动过速，组织灌注减少（意识障碍、少尿、消化功能障碍等）,心绞痛,顽固性低氧血症,呼吸窘迫，呼吸频率增加，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音,出现胸腔积液和胸痛,烦躁、焦虑、频死感,猝死,诊断,PE临床可能性评估,a: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416420. b:Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in emergency patients: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165171.,进行临床可能性评估时，请明确：,表 急性肺栓塞危险分层的主要指标 2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南,只要存在休克或低血压，不必证实是否右室功能不全损伤，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类,图2 可疑高危（大面积）肺栓塞的诊断流程图, ：经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。,可疑高危PE,急诊CTPA ,超声心动图右心负荷过重）,是,否,否,是,寻找其他原因,无其他检查供选择或病情不稳定,病情稳定，有CT设备,CT,阳性,阴性,PE特异性治疗溶栓或取栓,考虑其他原因,：如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT,D-二聚体在PE诊断的应用,Journal of Postgraduate Medicine , 2011:57(2):109-4,Table 3: Diagnostic imaging utilized and positive yield for PTE,Effect on admission rates and length of stay,正确应用D二聚体可减少诊断性影像学检查，降低住院率和住院天数,应用D二聚体的注意事项,D二聚体截断值与年龄有关系,Age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded Haematologica 2012 Epub ahead of print,年龄依赖性D二聚体截断值（ 50 years时，年龄 10 g/L ）能够更好的排除老年患者深静脉血栓，尤其 70岁时。,CT在APTE 诊断中的地位,CT肺血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是首选影像学检查；如果CTPA检查阴性，则无必要选择其他影像学检查；相对于CTPA，磁共振肺血管成像并不是合适的选择。,Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011,17:380386,CT在APTE 诊断中的地位,msCTPA provides a safe single radiological investigation for diagnosing PE for most patients, after risk stratification and D-dimer testing；Right ventricular measurements may be calculated from msCTPA data and provide prognostic information for patients with severe PE. This may replace the need for echocardiography in the future.,Emergency Medicine Australasia (2006) 18, 444450,CT在APTE 诊断中的地位,回顾性研究，共纳入68例APTE；临床可能性评估应用Wells score ；所有患者CT检查时测定CT阻塞指数。,Diagn Interv Radiol 2012; 18:255260,CT阻塞指数截断值在40%以上时，诊断大块PTE准确度最高,在低中度组和高度可疑PTE组之间，CT阻塞指数有显著差异性；在低度和中度可疑PTE组， CT阻塞指数无显著差异性,在有和无呼吸困难两组之间，CT阻塞指数有显著差异性；在有和无晕厥两组之间， CT阻塞指数有显著差异性,CT肺阻塞指数与Wells score 呈正相关,通气/灌注单光子发射计算体层摄影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）与PTE,Bajc M, Jonson B,Int J Mol Imaging. 2011;2011:682949.,开始,3天后,右肺大面积,左肺亚段PTE所致通气灌注缺损,肺矢状面前段最初有缺损，3天后血管再通,V/Q SPECT操作快捷，辐射剂量低，无禁忌症，有很高的诊断准确度和较低的漏诊率，为治疗提供信息，适合随访和研究,通气/灌注单光子发射计算体层摄影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）与PTE,A：V P 平面像示通气灌注基本正常；B：SPECT CT 断层融合像示左中肺节段性放射性灌注缺损，CT 图像基本正常。图1 SPECT CT 融合显像鉴别V P 显像法假阴性的病例,图1,A：V P 平面显像示：通气像基本正常，灌注像可见两肺多发散在的节段性灌注缺损；B：断层融合显像示：右肺灌注缺损区为栓塞灶所致，而左下肺为心脏压迫所致。图2 SPECT CT 融合显像鉴别V P 显像法假阳性的病例,图2,V/Q SPECT诊断PE的敏感性、特异性和准确性分别为92.9、88.2%和91.1，显著高于通气/灌注平面显像，可作为诊断PE 的一种新的常规检测方法。,APTE的新的标志物-生腱蛋白,Tenascin-C, NT-pro BNP, and D-dimer levels were also significantly higher in the PTE group than in the non-PTE group (p 0.001)；Tenascin-C was found to be highly correlated with sPAP and NT-pro BNP and correlated with D-dimer;,Tenascin-C may be a predictor of acute pulmonary thromboembolism,Celik A, Kocyigit I, Calapkorur B,J,Atheroscler Thromb 2011;18(6):487-93,避免下肢静脉穿刺进行宣教（鼓励翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水踝泵练习,物理预防措施早期康复措施,即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速使用循序减压弹力袜间歇充气加压装置,物理预防措施,抗凝,普通肝素的用法,注：1.应用肝素35日、7 10日和第14日，应复查血小板计数； 2.血小板迅速或持续降低超过50%,或低于100109。,溶栓治疗,溶栓时机,在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。,荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.,疗效评价标准,1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。,特殊情况溶栓治疗,大块肺栓塞溶栓治疗策略妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 右心血栓 经静脉导管碎栓+溶栓,大块肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；,大块肺栓塞溶栓治疗策略（续）,如果溶栓风险