注射现状探讨规范注射新策略

从胰岛素注射现状探讨规范注射新策略,挑战与方案,胰岛素注射现状调查 19982006年中国糖尿病调查 20082009全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷注射药物注射装置注射技术注射相关问题,中国2型糖尿病患者现状调查,潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004;20:420-4. Pan C, Yang W, Curr Med Res Opin. 2009 Jan; 25(1):39-45,中国糖尿病健康管理调查 20041华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例,平均HbA1c：7.7%,平均HbA1c：7.6%,患者比例,？,47%,37%,0,20,40,60,80,100,口服降糖药,胰岛素治疗,HbA1C7.5 % 的患者中，40% 没有起始胰岛素治疗”,Pan C, Yang W, Curr Med Res Opin. 2009 Jan; 25(1):39-45罗樱樱，纪立农中华糖尿病杂志2011年第3卷第3期,我国糖尿病患者的注射现状：不容乐观注射部位轮换不规范注射笔用针头的重复使用注射时手法错误患者教育不充分这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低,全球范围内不规范注射现象普遍存在,20082009全球糖尿病患者胰岛素注射技术问卷调查我国： 10个城市 20个中心共488名患者参与，占总调研者11.2%,The Third Injection Technique Workshop In Athens(TITAN)罗樱樱，纪立农中华糖尿病杂志2011年第3卷第3期,“注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要”全球糖尿病药物注射技术新推荐,在此背景下，中华医学会糖尿病学分会首次推出中国糖尿病药物注射技术指南（以下简称“指南”）,The Third Injection Technique Workshop In Athens(TITAN),胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术注射相关问题,礼来糖尿病的里程碑,1923年 礼来大规模生产胰岛素，上市世界上第1个商品化的动物胰岛素因苏林,1982年 礼来公司上市世界上第1个人工基因合成的人胰岛素优泌林,1996年 礼来公司上市世界上第1个超短效人胰岛素类似物 优泌乐,2005年 礼来公司上市世界上第1个肠降糖素拟似物百泌达,不同注射制剂的首选注射部位,胰岛素注射现状调查不同注射制剂的首选注射部位注射装置 胰岛素注射工具 注射笔用针头注射技术注射相关问题,胰岛素注射装置发展趋势,1924：BD公司,世界上第一支玻璃胰岛素专用注射器,胰岛素泵,1970s,方便简单耐用的注射系统,（胰岛素笔芯注射笔）,优伴I,更加人性化的注射系统,（更精细的调节剂量）,优伴经典微调,J Diabetes Sci Technol 2010;4(3):505-513,Savvio(未来将在中国上市),注射装置 胰岛素专用注射器,优点： 可按需求混合胰岛素； 价格便宜,缺点： 使用时需抽取胰岛素； 不适合视力不佳、手的灵活性欠佳或混合胰岛素有困难的患者； 携带和注射较为不便,注射装置 胰岛素泵,优点： 模拟人体胰岛素的生理性分泌，在有效降低血糖的同时，减少夜间低血糖的发生； 操作简便，生活自由度大，尤为适合生活不规律的患者,缺点： 价格较为昂贵； 胰岛素泵需24小时佩戴，有时感到不便； 对使用者要求（如自我血糖监测、生活自理能力和经济能力等）较高。,注射装置 笔芯可更换的胰岛素注射笔,优点：注射笔上标有刻度，剂量更加精确；免去繁琐的胰岛素抽取过程，携带及使用方便；针头细小，减轻注射疼痛。,缺点：当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需分次注射。,以优伴经典笔为例说明胰岛素笔的结构,20082009全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷我国： 10个城市 20个中心共488名患者参与，占总受试者11.2%,The Third Injection Technique Workshop In Athens(TITAN),胰岛素注射装置使用情况,胰岛素注射器和胰岛素笔的患者偏好,De Coninck et al. Journal of Diabetes 2 (2010) 168-179.Clin Ther.2003;25(11):2836-48,20082009全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷,患者比例(%),好的胰岛素注射笔具有哪些特点,简单, 安全和有效对于某些类型的患者特别方便:- 繁忙及不规律的生活方式- 手抖- 视力欠佳者- 需要多次注射- 频繁旅行者配合规格齐全的 “笔芯” 提供舒适的注射方式帮助患者克服对注射器的恐惧剂量准确、降糖效果好、低血糖少,J Diabetes Sci Technol 2008;2(3):478-481,4种胰岛素笔的剂量准确性研究,优伴经典笔的剂量准确性更胜一筹！,绝对偏差,注射10IU胰岛素的剂量准确性,ISO规定可接受的波动范围：10% （10 IU时）,注射剂量,注射次数,J Diabetes Sci Technol 2008;2(3):478-481,优伴经典笔的剂量准确性更高！,注射30IU胰岛素的剂量准确性,注射次数,注射剂量,ISO接受的波动范围:5% （30IU时）,J Diabetes Sci Technol 2008;2(3):478-481,优伴经典笔的剂量准确性更高！,对于使用胰岛素注射笔的指南推荐,注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上；,每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患者之间共用；,为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应套上外针帽后废弃，不得留在注射笔上；,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒；,注射笔的针头只能一次性使用,胰岛素笔用针头的发展,4 mm,12 mm,笔用针头发展趋势：越来越细，越来越短,肌肉注射胰岛素会增加低血糖风险,皮下注射人胰岛素 肌肉注射人胰岛素,Pmol/L,血清胰岛素浓度,肌肉注射：低血糖风险血糖波动药物作用时间缩短,Diabetic medicine,1998;15:747-751,Gibney, M.A., Arce, C.H., et al. Current Medical Research & Opinion, 26(6), 15191530.,更短针头，更小风险,4mm为极佳的针头长度, 足以穿透皮肤，且确保不会注射到肌肉层,不同人口学特征人群的皮肤和皮下组织厚度,Curr Med Res Opin 2010;26:1519-30,指南推荐：针头长度的选择,礼来优伴经典 ，优伴II 胰岛素笔搭配BD 4mm短针头，舒适安全，无需捏皮，垂直进针，单手操作即可，非常方便。,礼来,胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术 注射部位的轮换注射相关问题,注射部位的选择,注意：注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，避免透过衣物注射；避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射；不同注射部位吸收胰岛素速度：腹部上臂大腿臀部,上臂 141分钟 （50%）中等至较慢,臀部 较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素,大腿 164分钟（50%）中等至较慢,腹部87分钟（50%）较快适合短效胰岛素,胰岛素在不同部位的吸收差异（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，上臂中等，大腿和臀部较慢,The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一,125I标记清除占初始剂量的百分比（%）,时间（分钟）,时间（分钟）,*p0.05 ，大腿 vs 上臂*p0.05 ，上臂 vs. 腹部*p上臂大腿,Mudallar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506.,注射部位轮换的现状,20082009全球糖尿病患者胰岛素注射技术问卷调查,47.9%,注射部位脂肪增生（全球数据）,轮换注射部位是最有效预防皮下脂肪增生方法！,De Coninck, Journal of Diabetes 2 （2010）168179罗樱樱，纪立农中华糖尿病杂志2011年第3卷第3期,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换1,2 A3在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤 A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3 A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况 A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位轮换的推荐,不同注射部位之间的轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换,同一注射部位内的轮换,每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤,关于注射部位检查和消毒的推荐：,患者应于注射前检查注射部位1,2 A3一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位3-10 A2注射时，应保持注射部位的清洁11 A2当注射部位不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位2,12,16-18 A3,Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008.Johansson U. Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson U, Arnqvist HJ & P Lins (2005) Impaired Absorption of insulin Aspart from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care: Vol 28, No 8, 2025-2027. Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed insulin absorption due to subcutaneous edema. Arch Invest Med 1991;22:229-33.Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of educational intervention. Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, Duncan LJ. Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM Diabetic lipohypertrophy delays insulin absorption. Diabetes Care 1984;7:479-80.Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycaemic control caused by insulin induced lipohypertrophy. BMJ 2003;327:383-4.Johansson UB. Impaired absorption of insulin aspart from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care 2005;28:2025-7.Overland J, Molyneaux L, Tewari S., Fatouros R, Melville P, Foote D, et al. Lipohypertrophy: Does it matter in daily life? A study using a continuous glucose monitoring system. Diabetes Obes Metab2009;11:460-3.Frid A, Linden B. Computed tomography of injection sites in patients with diabetes mellitus. Injection and Absorption of Insulin. Stockholm: Thesis, 1992.Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before insulin injections (Letter). Diabetes Care 1993;16:960-1.Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand 1999;13:47-53.Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998; 15: 19-21.Chantelau E, Schiffers T, Schutze J, Hansen B. Effect of patient-selected intensive insulin therapy on quality of life. Patient Educ Couns 1997 Feb; 30(2): 167-73.Le Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients. Diabetes Care 1998;21:1502-4.McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection? Dogma disputed (Letter). Diabetes Care 1993;16:402.Swahn A. Erfarenheter av 94000 osterilt givna insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections given without skin swab). Sv Lakaresallskapets Handlingar Hygiea 1982;92:160(3O).,胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术 捏皮和进针角度注射相关问题,捏皮和进针角度,全球数据：在各部位注射时不捏皮和90度注射的情况,De Coninck, Journal of Diabetes 2 （2010）168179,( % ),如果使用较长针头，而不捏皮且90度进针，将极大增大肌肉注射风险,不能用整只手来提捏皮肤，以免导致肌肉注射,不捏皮：45度角注射,各种长度针头进针角度,捏皮和进针角度,捏皮注射的最佳步骤,捏起皮肤形成皮褶,和皮褶表面呈90度进针后缓慢推注胰岛素,活塞完全推到底后针头停留至少10秒,拔出针头后，松开皮褶,胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术 针头停留时间注射相关问题,针头停留时间的重要性,发现注射部位胰岛素漏液的患者比例,胰岛素笔针头停留情况,The Third Injection Technique Workshop In Athens(TITAN),*薄壁针-在同等外径的情况下内径更大，在降低注射不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,影响针头留置时间因素：针头长度，注射剂量，笔的构造，针头内径*,使用胰岛素专用注射器：注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留,使用胰岛素注射笔：完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒*。,*药物剂量较大时，有必要超过10秒,针头停留时间,指南推荐：,礼来优伴经典、优伴Ii胰岛素笔：针头停留时间5秒,胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术 针头重复使用注射相关问题,针头重复使用的情况,罗樱樱，纪立农中华糖尿病杂志2011年第3卷第3期De Coninck, Journal of Diabetes 2(2010)168-179,患者重复使用针头的原因：1.比较方便2.出于经济考虑,加强自我保护，强调一针一次,重复使用针头,注射笔针头应一次性使用,优锐 一次性使用注射笔用针头 每支限一次性使用,医院感染管理办法卫生部令第48号规定,CDS2011版中国糖尿病药物注射技术指南倡导,SFDA批准的胰岛素注射笔用针头产品说明书,加强自我保护，强调一针一次,胰岛素注射现状调查胰岛素注射治疗的患者教育注射药物注射装置注射技术 注射器材的规范废弃注射相关问题,注射器材的规范废弃,废弃针头的处理,废弃针头或者注射器的最佳方法：将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器（或加盖硬壳容器）内再丢弃。,The Third Injection Technique Workshop In Athens(TITAN),胰岛素注射现状调查注射药物注射装置注射技术 注射并发症：皮下脂肪增生注射相关问题,皮下脂肪增生,第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示：48%的患者在注射部位观察到有脂肪组织隆起或硬结；,视诊：正常的部位捏起皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则相反触诊：增生部位呈“橡皮样”病变，质地 硬，或呈疤痕样