机械通气人机对抗的原因及处理高级研修班讲义版

北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科贺航咏,人机对抗的原因及处理,人机对抗(Fighting the Ventilator),定义狭义Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义Respiratory Distress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化,呼吸机模式/参数设置,人机不同步2个泵呼吸中枢呼吸肌肉呼吸机3个波形压力流速容量呼吸周期的4个阶段,呼吸机的触发无效触发与PEEPi PEEP的设置触发后送气的维持吸气流速设置压力上升时间设置由吸气向呼气的切换呼气时程终止,触发阶段无效触发,重症COPD患者接受PSV,减少DPH给予适当的外源性PEEP,流速,气道压力,食道内压,触发阶段误触发,触发阶段,处理设置合理的触发灵敏度减少动态肺过度充气降低PEEPi增加外源性PEEP,送气阶段吸气流速,不足：模式VCV第一次 完全控制第二次 患者用力吸气流速不足过大峰压报警,送气阶段吸气流速,Flow递增,方波(Square)与递减波(Ramp),压力 Ti,送气阶段波形,方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别呼气末呼气流速未回到0线气道峰压逐渐增加,送气阶段压力上升时间,流速,气道压力,流速,气道压力,送气阶段,处理容量控制给予合适的峰流速60-80L/min压力控制/支持给予合适的压力上升时间,切换阶段PA/C,PA/C模式吸气时间较长,PA/C模式吸气时间一定,PA/C时 切换吸气时间（Ti）设定Ti1s,切换阶段偏早,PSV模式逐渐增大呼气灵敏度呼气流速双吸气,切换阶段偏晚,PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间吸气末超射过大终止早吸气时间双吸气,Rise time对吸气切换的影响,呼气阶段呼气时间,呼气时间气体限闭PEEPi间接影响因素增加吸气时间的因素VA/C模式峰流速方波递减波PA/C模式吸气时间PSV模式呼气切换标准呼气时间无明显作用,基本模式与参数的调节,模式的选择支持模式是否恰当VA/CPA/CPSV其他模式 APRV,参数支持力度是否充分VCVVT波形 方波/递减波PCV/PSVTiPC/PS,处理原则,Step 辨别两种状态危急不危急Step 理清四个方面呼吸机管路人工气道患者,处理流程是否紧急？,是否紧急/危及生命?,断开简易呼吸器,YES,NO,处理流程,患者是否改善?,患者,管路,YES,NO,人工气道,呼吸机,监护仪循环/氧合,气压伤气道阻塞气道痉挛肺栓塞,痰栓插管脱出插管移位气囊破裂,积水打折漏气断开,设置错误电子故障机械故障,处理流程顺藤摸瓜,保护性措施,呼吸力学监测,管路,吸痰管,查体,主诉,气道,呼吸机,患者,调整模式参数,检测机器,同步性,阻力,顺应性,患者气道,肺外,肺内,人工气道,辅助检查,气管镜,呼吸机管路,胸片,ECG,血,MV患者突发呼吸窘迫最常见原因,人工气道问题痰栓分泌物聚集气管插管移位气囊漏气异物气管食管瘘,患者相关因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动,呼吸机相关因素呼吸机外管路漏气或断开冷凝水内置雾化器呼吸支持不足人机不同步呼吸机功能异常,急性低氧血症的原因,呼吸机相关因素人工气道异常呼吸机管路异常呼吸机设置不当呼吸机异常原发病进展 ARDS 心源性肺水肿肺炎感染中毒症哮喘或COPD 急性加重,新发疾病气胸肺不张PTE液体负荷过重气道痉挛气道分泌物聚集休克癫痫误吸（胃内容物或口咽部分泌物）VAP感染中毒症,操作和治疗效应气道内吸痰体位变化胸部物理治疗气管镜胸腔穿刺腹膜透析血液透析药物作用支气管扩张剂血管扩张剂 -阻滞剂,药物治疗,未发现特殊原因常规处理无效药