3病历首页数据与主要诊断

北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病历首页数据与主要诊断 北京市医院管理研究所 DRGs课题组 焦 建 军 2011.9 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 个人简介 副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作 13年 北大医院病案统计编目室 管理工作 13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所 DRGs项目组 专家 联系电话：北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 前 言 DRGs分组对于疾病 主要诊断 的选择要求很高，因为在 DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到 DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时 手术、操作 也会影响到 DRGs分组 诊疗信息是通过 疾病分类 和 手术操作分类（编码）是 DRGs分组的主要依据 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 规范住院病案首页填报工作 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 北京经验介绍 关于规范住院病案首页填报工作的通知 要求 ： 根据北京市卫生局京卫医字 2007 17号 关于规范住院病案首页填报工作的通知 的相关要求，按照 ICD-10临床版及 ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。 正确选择主要诊断。 正确全面填写其它诊断栏目。 使用规范的诊断名称填写诊断 诊断依据充分 主要手术、操作选择 一般手术、操作的填写 规范、全面、准确填写病案首页全部项目 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 MQI.26. 2.4 达到 “ B/A”级 除 C级外要求外， 1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持 3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 5. 科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷） 6. 职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题与缺陷） 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页内容的三个部分及常见问题： 1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页内容的三个部分及常见问题 1 漏项 缺项 填写不准确 2 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 3 医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确 其它管理项目漏填、不准确等 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页内容的三个部分及常见问题： 1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页内容的三个部分及常见问题 1 漏项 缺项 填写不准确 2 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 3 医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确 其它管理项目漏填、不准确等 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 首页数据信息的生成 首页数据库 数据信息上报 编 码 患者基本信息 统计管理信息 诊断 手术操作 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 填报病案首页涉及的部门人员： 1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 3. 编码员： ICD-10临床版、 ICD-9临床版 4. 计算机程序：开发商、信息中心 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断及主要手术、操作 选择 其他诊断及手术、操作 填全 对于医师的要求： 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 对于编码员的要求（ Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （ 疾病分类和手术操作分类是 DRGs分组的主要依据 ） 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页诊疗项目填写指南 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页主要诊疗项目 诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 病案首页其它诊疗项目 出院情况 ： 治愈 、 好转 、 未愈 、 死亡 、 其它 北京病案首页附页使用 离院方式 ： 转院 、 非医嘱离院 、转社区卫生服务机构 、 回常驻地 、 死亡 手术、操作方面： 手术、操作日期 ； 手术、操作医师 ；麻醉方式 ； 切口愈合等级 ； 麻醉医师 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 出院诊断的 概念 出院诊断 ： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1、主要诊断的 概念 主要诊断 定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自 澳大利亚 国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自 美国 AHA、 AHIMA、CMS、 NCHS核准的 2011美国 ICD-10编码和报告官方指南 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 患者一次住院只能有一个主要诊断。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病 ,损伤 ,中毒 ,体征 ,症状 ,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术 -先天性房间隔缺损 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码 Z53） 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版 18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿 -慢性膜性肾小球肾炎 发热 -红斑狼疮 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 10、除非医师有其它特殊说明，当 2个或 2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照 2） 举例： 先天性二尖瓣裂 、 先天性主动脉瓣脱垂 同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和 /或提供的治疗，确定的 2个或 2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照 2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 12、极少情况下，会有 2个或 2个以上对比的疾病诊断，如：不是 就是 （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（ T81.4132） 胃术后（ Z98.8108） 胃肠道术后并发症（ Y83.903）（外部原因） 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码 （可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 16、从留观室入院： 留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张 （食管静脉曲张破裂出血 I85.001） 急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 16、从留观室入院： 从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例： 拔牙术 -监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查 -监测出血情况 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例： 锁骨上淋巴结活组织检查 -术后出血、气胸 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查 -颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。 举例： 白内障摘除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（ T40.501） 其它诊断：昏迷（ R40.201） 可卡因依赖综合征（ F14.201) 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例 1： 临床诊断： 宫内孕 G1P1手术产 LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕 G1P1手术产 LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例 2： 临床诊断：宫内妊娠 37周 G1P1 手术产 LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠 37周 G1P1 手术产 LSA 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 22、肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断选择原则 22、肿瘤： 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或 /和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 其它诊断的概念 其它诊断定义： 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和 /或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症 ： 指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症 ： 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（ 临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和 /或监测 ），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 其它诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 其它诊断填写原则 4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码 Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 诊断性与治疗性操作 在 ICD-9临床版中， 按照操作的目的 ，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 1. 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 2. 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手