2013版他汀专家共识解读修改版

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识亮点解读,1,内 容,2,卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因,3,最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万1中国卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20%2-3,Yang G, et al. Lancet, 2013, 381:1987-2015.陈竺. 全国第三次死因回顾性抽样调查报告M. 北京:中国协和医科大学出版社, 2008:10-17.Liu M, et al. Lancet Neurol, 2007, 6:456-464.,据2011年世界银行报告预测，2010-2030年中国卒中患者人数将增加近4倍,4,据2011年世界银行报告预测，2010-2030年中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万,The World Bank. Toward a Healthy and Harmonious Life in China:Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases,内 容,5,Meta分析：一级预防人群中，他汀治疗后卒中初发风险降低20%,6,汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示长期的他汀治疗显著降低总体卒中事件18%其中一级预防人群中，卒中初发风险降低20%,Naci H, et al. QJM, 2013, 106:299-306.,在卒中高危人群中，他汀治疗均可有效降低卒中风险,7,Sever PS, et al. Lancet, 2003, 361:1149-1158.Colhoun HM, et al. Lancet, 2004, 364:685-696.LaRosa JC, et al. N Engl J Med, 2005, 352:1425-1435.Everett BM, et al. Circulation, 2010, 121:143-150.,JUPITER 研究设计,8,随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀20mg/d与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率中位随访1.9年，最长随访5年,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,JUPITER 研究终点,9,主要终点：首发主要心血管事件的发生率非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡次要终点：主要终点的单项评估动脉血运重建或因不稳定型心绞痛住院、心肌梗死、卒中、或心血管事件死亡率，及全因死亡,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,JUPITER卒中亚组分析,10,目的：分析他汀治疗是否可降低伴高敏性C反应蛋白升高但胆固醇水平较低人群的卒中发生率设计：纳入了17802例受试者随机接受瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗随访受试者的首次卒中发生平均随访1.9年（最大随访5年）,Everett BM, et al.Circulation. 2010 ;121(1):143-50,JUPITER卒中亚组：瑞舒伐他汀20mg显著降低缺血性卒中风险,11,Everett BM, et al.Circulation .2010;121:143-150.,累计发生率,0.025,0.020,0.015,0.010,0.005,0.000,0,1,2,3,4,随访时间（年）,安慰剂组(n=9801),瑞舒伐他汀组(n=9801),缺血性卒中的发生率,51%P=0.004,JUPITER卒中亚组：瑞舒伐他汀20mg可预防多种类型卒中,12,Everett BM, et al.Circulation .2010;121:143-150.,JUPITER亚组：瑞舒伐他汀降LDL-C 20%的非冠脉临床证据。 +危险因素包括吸烟、高血压（血压140/90 mmHg或降压药物治疗）、低HDL-C（40 mg/dl），早发CHD家族史（男性55岁；女性65岁），年龄（男性45岁；女性55岁）。,颈动脉闭塞50%是冠心病等危症，应将LDL-C降低至70 mg/dL (1.8mmol/L),他汀治疗可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块,17,1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7.3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 .,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,动脉粥样病变体积百分比*的变化（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A-Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dl),病变消退,50,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,LDL-C降幅 50%可逆转斑块,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.,LDL-C的变化（%）,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,粥样斑块的体积(mm3),-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,REVERSAL研究两个治疗组(n = 502),18,LDL-C水平1.8mmol/L(70mg/dl)可减小斑块体积,对4项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，LDL-C自124mg/dl降至87.5mg/dl(降低23.5%，P0.001)与总体粥样体积降低2.4mm3相关 (P70%）；同时伴有颅外动脉狭窄；颅内动脉狭窄的数量超过1处；颅内动脉狭窄不断进展；颅内动脉的斑块成分有易损特征；微栓子监测阳性。,Arenillas JF.Stroke, 2011, 42:S20-S23.,在无症状ICAS人群中，建议筛选出具有高危特征的ICAS患者给予积极的他汀治疗,他汀治疗可有效延缓或逆转ICAS,23,一项纳入40例的小样本量的观察性研究，给予ICAS患者阿托伐他汀（40mg/d）治疗6个月以上，并利用磁共振血管评价ICAS的进展,Tan TY,et al. J Neurol.2009;256:187-193.,他汀类药物与缺血性卒中的一级预防的共识,24,缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEP ATP 原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（类推荐，A级证据）。,具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制2.6mmol/L（类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制1.8mmol/L（类推荐，B级证据）。,LDL-C水平3.4mmol/L，男性50岁，女性60岁，无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素且hsCRP2.0mg/L人群，长期的他汀治疗，可以减少卒中风险及死亡（类推荐，B级证据）。,共识1,共识2,共识3,内 容,25,院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%,26,Flint AC, et al. Stroke, 2012, 43:147-154.,12689例缺血性卒中患者,死亡率：33.8%,死亡率：19.4%,HR:0.55(P0.001),45%,卒中后24h内启动他汀治疗可显著改善溶栓患者2472h神经功能缺损及3个月时的功能预后,27,Cappellari M, et al. J Neurol Sci. 2011 Sep 15;308(1-2):128-34.,缺血性卒中发生后，越早开始他汀治疗，生存获益越大,28,之前无他汀治疗者(n=6395),之前他汀治疗者(n=6294),Flint AC, et al. Stroke, 2012, 43:147-154.,各组与无他汀治疗相比：P0.001Log rank检验的趋势：P0.001,与无他汀治疗相比，第1天和第2天:P0.001； 第3天：P=0.019Log rank检验的趋势：P0.001,入院前使用他汀者，其住院期间停药死亡风险增加2.5倍,29,Flint AC, et al. Stroke, 2012, 43:147-154.,过早停用他汀可显著增加死亡率,早期他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系,30,Flint AC, et al. Stroke, 2012, 43:147-154.,12689例缺血性卒中患者,他汀在急性卒中的作用,31,他汀类药物具有抗炎、抗栓及血管活性作用，可增加脑血流再灌注，减少自由基，促进新生血管及神经细胞的再生，减小梗死体积，改善卒中预后,Yanuck D, et al. Int J Neurosci. 2012 Nov;122(11):619-29.,他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗的共识,32,尽管目前指南未对急性缺血性卒中早期启动他汀治疗的时机做出具体的推荐和建议，但基于目前现有的证据和观点，有理由认为发生缺血性卒中后早期启动他汀治疗是有益的。鉴于目前针对TIA急性期他汀有关的研究相对匮乏，将急性缺血性卒中启动他汀治疗的建议和做法外推到TIA急性期是具有临床实用价值的。,在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（类推荐，C级证据）,共识4,内 容,33,荟萃分析：他汀用于二级预防显著降低卒中风险达13%,34,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.,SPARCL研究提示：降低LDL-C 50%，卒中复发风险显著降低31%，且不增加出血性卒中风险,35,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,风险率（95%CI）,SPARCL研究提示：LDL-C降至1.8mmol/L，卒中复发风险显著降低28%，且不增加出血性卒中风险,36,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,2011年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐“5018”LDL-C降幅应50%或降至80岁）使用他汀类药物的障碍，应根据高龄老年人的心（脑）血管疾病的危险分层，结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等情况，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择他汀类药物,他汀类药物的安全性共识,46,长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（类推荐，A级证据），针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用（类推荐，B级证据）,长期服用他汀类药物期间，应结合患者的临床表现监测可能的不良反应