急性胰腺炎学习2013.6.22

急性胰腺炎的护理,主讲人：张传莲 时间：2013.5,什么是胰脏？,内容,概念 病因 临床表现 诊断 治疗 护理,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症性疾病。约20%发展为重症胰腺炎。重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP ） 脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰等） ， 出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)， 或两者兼有,概念,病因和发病机制,一、梗阻因素（壶腹梗阻，胰管梗阻）二、酒精因素三、血管因素四、代谢性疾病（高钙、高脂血症）五、外伤和医院性因素六、感染性因素(病毒、细菌)七、其他（药物过敏、药物中毒、遗传）,发病机制,胆汁、胰液返流进入胰管胰腺腺泡的破裂胰酶进入胰间质自身组织的消化胰腺炎,临床表现,腹痛：是最主要的症状（几乎100%的患者）恶心、呕吐及腹胀：2/3的患者出现 发热 ：多在3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状。,临床表现,腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性肠梗阻致肠道积气、积液引起腹胀 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,临床表现,手足抽搐 为血钙降低所致系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降。如血清钙2 mmol/L，则提示病情严重，预后差。,临床表现,体征轻症胰腺炎：体征较轻，症状与体征不相符。重症胰腺炎：上腹部或全腹部压痛，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音。少数患者可出现Grey-Turner征、Cullen征。并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。并发症的体征。,Grey Turner征：出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪，引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色。,Cullen征：出血累及脐周皮下脂肪，引起脐周瘀斑和变色。其发生系胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致Grey-Turner征和Cullen征的出现表明患者病情严重,局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,全身并发症,急性呼吸衰竭（ARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包积液消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,全身并发症,败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； 高血糖多为暂时性慢性胰腺炎胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍,实验室检查和其他,一、白细胞计数二、淀粉酶测定1、血淀粉酶：起病后6-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天；2、尿淀粉酶：升高较晚，在发病后12-24小时开始升高，持续7-10天。三、血清脂肪酶测。 血清脂肪酶常在起病后2472小时开始上升高，持续710天,实验室检查和其他检查,四、血清钙测定1、正常值不低于2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 )2、在发病后两天血钙开始下降，以第45天后为显著3、重型者可降至1.75 mmol/L，提示病情严重，预后不良。,实验室检查和其他,五、C反应蛋白1、是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物2、发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能 六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等,急性胰腺炎与下列疾病的区别,消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史腹痛突然加剧腹肌紧张肝浊音消失X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别 胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史疼痛位于右上腹常放射到右肩部Murphy征阳性血及尿淀粉酶轻度升高B超及X线胆道造影可明确诊断 急性肠梗阻：腹痛为阵发性腹胀呕吐肠鸣音亢进有气过水声无排气可见肠型腹部X线可见液气平面 心肌梗死：有冠心病史突然发病有时疼痛限于上腹部心电图显示心肌梗死图像血清心肌酶升高血尿淀粉酶正常,内科治疗,1、监护：卧床、T、P、R、Bp，尿量、电解质、血糖、淀粉酶2.抑制或减少胰腺的分泌： (1)禁食、胃肠减压 (2)应用抑制胰腺分泌的药物 a：阿托品，654-2 b：H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁） c:生长抑素及类似物（奥曲肽） d:胰高血糖素,内科治疗,3、解痉止疼 杜冷丁、安定、异丙嗪、普鲁卡因 （不推荐吗啡） 4、抗休克，维持水电解质平衡 补充血容量 维持水电解质、血糖、渗透压平衡（可用血浆） 营养情况：必要时TPN 5、CRRT治疗 6、抗感染 7、激素：中毒症状明显时可用 8、中药：清胰汤 住ICU：所有SAP 必须到ICU-指南推荐。,外科治疗,一、诊断不明，疑穿孔或坏死者；二、肠道梗阻（胆源性胰腺炎）；三、严重腹膜炎抗生素治疗无效；四、合并胰腺脓肿或假性囊肿。,肠蠕动恢复的方法,三步法”1、生大黄胃管灌注：30g bid2、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：30g bid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础,关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜,大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚具有止血的作用,腹腔间室综合征（ACS）的护理,ACS分两型：1、以腹腔积液为主：浊音2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音,测量方法,体位：仰卧位 Supine膀胱：排空 empty0点：耻骨联合盐水：100ml,腹内压 （IAP）,健康人正常值 IAP范围05 mmHg 腹腔内高压 IAH: IAP 持续高于12 mmHg 腹腔间室综合征ACS: IAP 持续高于 20 mmHg ，并伴有一个器官衰竭。,IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压,护理,一、疼痛：腹痛1、嘱绝对卧床、协助病人弯腰、屈膝侧卧位2、遵医嘱禁食与胃肠减压3、遵医嘱给予止痛药4、评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变5、出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无多器官功能衰竭的表现。6、评估病人有无并发症（局部、全身）,护理,二、有体液不足的危险1、注意观察呕吐物、引流液的量及性质2、注意观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化；3、准确记录24小时出入量；4、定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的变化；5、遵医嘱补液；评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，特别是血压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克。,护理,三、体温过高1、检测体温和血象改变；2、高热的护理3、遵医嘱用药：抗生素4、严格各项无菌操作,健康宣教,首先，应该做到“三不”：不暴饮暴食，不吃或少吃油腻食物，不大量饮酒。 第二，就是“两类疾病的早期治疗”。一是胆道疾病，有胆石症者尽早进行手术治疗；二是十二指肠疾病，胃镜或钡餐造影检查十二指肠肿瘤、息肉、炎症或畸形等病变者，若发现其病变与胰腺炎发病有关，应及早治疗。 第三，预防“三高”：高脂血症、高钙血症和高血糖。高脂血症患者应减肥、降脂治疗，平时参加体育锻炼，合理饮食，积极防治动脉硬化；高钙血症患者应处理原