巩义市基本药物合理使用

巩义市基本药物合理使用 专题讲座,西村卫生院 李虎斌电话：概要：,1.合理用药意义 2.临床合理用药 3.如何合理用药,1.合理用药意义,（1）社会发展需要 2009年实施了新一轮医药卫生体制改革，实施国家基本药物制度。合理用药、合理诊疗，降低药占比；可有效解决群众“看病难、看病贵”突出问题。 制度措施逐步健全，特别强调合理用药 -抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分类管理制度、激素合理应用、国家基本药物处方集、国家基本药物应用指南2009年和2012年已经颁布两版。,1.合理用药意义,（2）医学严峻形势需要 随着抗生素等药物大量滥用，耐药菌和超级细菌出现 2010年英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。目前常见的超级细菌有 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。 “NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan- drug resistance,PDR）。 滥用抗生素是超级病菌的产生的根本原因（外因） 基因突变是超级细菌产生的主要原因（内因） 2011年4月7日世界卫生日主题控制耐药性，今天不采取行动，明天将无药可用。,在弗莱明细菌培训学校，正在讲授“细菌培养”课,抗生素第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮1928年英国细菌学家弗莱明首先发现了世界上第一种抗生素青霉素，1941年前后英国牛津大学病理学家霍华德弗洛里与生物化学家钱恩实现对青霉素的分离与纯化，并发现其对传染病的疗效，弗莱明、弗洛里、钱恩三人共同获得1945年诺贝尔奖。,2011年世界卫生日的主题控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用！,2011.4.7 世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用”,“超级细菌” 离我们有多远？,超级细菌NDM-1,病例,患者，女，68岁，患糖尿病10余年，因“糖尿病、脑梗塞、冠心病、高血压、糖尿病足”住院一月后，好转出院。现再次来诊，目前症状有蔓延趋势，手机拍下“糖尿病足所致坏疽图片”，供大家参考不能截肢的，患者现在有高血压、冠心病、脑梗塞；血糖低于10mmol/l,以下时，就会发生低血糖昏迷。另外已经过市级医院专家会诊后，如果截肢可能会导致伤口长期不愈合，从今年4月至今已经住过两次院了。抽取坏疽组织脓液，做细菌培养全部耐药。看着足坏疽是一点一点涨上来的。,1.合理用药意义,(3)医疗安全形势需要 过去的十年：医疗事故处理条例2002年9月1日实施；医疗纠纷逐年增高。 侵权责任法2010年7月1日起实施；（共12章，92条。其中第7章“医疗损害责任”，从第54条-64条）；医患纠纷达到高峰； 目前，暴力伤医事件已是屡见不鲜，没有最发指，只有更发指！ 未来的十年！？ 因此，合理用药、规范治疗、文明服务 是有效减少医患纠纷的有效手段。我们能做的是：文明服务，使患者少来挑刺；合理用药，规范治疗，使患者难挑出刺！,2.临床合理用药,(1).抗菌药物合理应用(2).激素合理应用(3).小儿退热药物合理应用(4)可引起双硫仑样反应药物(5)介绍两个医学论坛-爱爱医 、 丁香园,2.临床合理用药 - 国家基本药物制度简介,2009年版307种，自2009年9月21日起施行。 2012版国家基本药物目录520种，自2013年5月1日起施行。 1.构成：化学药品和生物制品、中成药、中药饮片 2.品种： （307种）化学药品和生物制品205个 317个（520种） （307种）中成药102个203个（520种） 颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物，国家另有规定的除外，大约700种左右,2017/11/14,12,重要技术指南,2017/11/14,13,国家基本药物处方集,合理用药指导性文件建立实施国家基本药物制度的重要技术指南520种 化学药品和生物制品 中药 组成 前言 使用说明 总论： 各论：24章，317种药物 附录 索引,2017/11/14,14,临床用药-“三素一汤” 抗生素 激素 维生素 输液 不合理用药现象严重！,2017/11/14,15,抗菌药物的作用机制,抑制细胞壁的合成 影响细胞膜通透性影响胞浆内生命物质的合成抑制蛋白质合成影响叶酸代谢影响核酸代谢,抗菌药物合理应用,用药提示（一）：1.有青霉素过敏者不要再做青霉素皮试。2.头孢二代和头孢四代都可以单独使用，老年人、体弱患者用第四代多一点，年轻人用第二代多一点（头孢唑啉、呋辛）。3.罗红霉素、阿奇霉素等新大环内酯类抗菌素，孕妇可以使用。4.环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌素18岁以下禁用，亦可引起癫痫发作。5.在保证正确剂量、正确途径、正确方法下使用抗菌药物，一般以三天时限作为评价标准，体温下降、症状减轻后再维持使用3-4天，不要频繁更换。,抗菌药物合理应用,用药提示（二）： 受基层卫生条件限制（不能做药敏试验和临床感染监控），又受到抗菌药物合理应用限制，更多的是凭经验用药。因此，基层上呼吸道感染、气管炎、及腹部炎症的抗生素经验用药是：1.以膈肌为界，以上多是G+球菌感染，以下多是G-杆菌感染。2.上呼吸道感染，患者多表现为咽干、咽痛，干咳；常用青霉素、罗红霉素等效果好。3.气管、支气管炎、肺炎患者多表现为咳嗽，咯（湿）痰，伴啰音或喘鸣音，常用头孢类效果好（头孢呋辛首选，头孢哌酮次之），必要时加用氨溴索针，效果更佳。4.对于腹部以下感染，多以大肠杆菌感染，以左氧氟沙星、环丙沙星效果较好。此类病人多有腹痛、腹泻等症。部分女性患妇科炎症用左氧氟沙星+甲硝唑静滴效果也不错。,2017/11/14,18,2.临床合理用药 激素的合理应用,糖皮质激素药理作用 抗炎：炎症反应 免疫抑制 抗毒素 抗休克,1.内分泌系统疾病： 原发性和继发性肾上腺功能减退症。2.风湿性疾病和自身免疫性疾病： 如红斑狼疮、类风湿性关节炎。3.支气管哮喘4血液系统疾病5.严重感染：中毒型细菌性痢疾、 暴发型流行性脑脊髓膜炎。6.各种原因所致休克7.过敏性疾病,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。,适用范围,1.向心性肥胖、骨质疏松、 自发骨折、骨坏死。2.诱发或加重各种感染。3.诱发或加剧胃肠溃疡。4高血压、高血脂。5儿童长期应用影响发育,不良反应,激素的合理使用,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,2010年前后，国内多次出现“瑞芝清（尼美舒利颗粒）”退热导致小儿死亡案例。2011年国家药监局发出紧急通知：严禁12岁以下小儿使用尼美舒利制剂。基层医院面对最多的就是小孩发热及儿科退热问题，用药的安全性，再次引起了医患双方的高度重视。 安全、有效是保证小儿退热的最根本前提。现将儿科常用退热药物的临床使用特点简单收集，和大家共同提高-,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,常用退热药物：1.阿司匹林（对乙酰水杨酸）2.布洛芬3.对乙酰氨基酚（又称扑热息痛）4.安乃近5.尼美舒利（现要求12岁以下儿童禁用）,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,阿司匹林（对乙酰水杨酸）（1）为一种历史悠久的解热镇痛药，其解热作用强而迅速，同时还有抗炎、抗风湿、抗血栓形成作用。（2）最常见不良反应为胃肠道反应，甚至引起胃溃疡、胃出血，对肝肾功能也有损害。过量服用的毒性反应及特异性水杨酸反应，是严重和致死性不良反应。（3）儿童患流行性感冒（流感）或水痘后用该药可引起瑞氏综合症，许多国家卫生部门立法，撤销阿司匹林儿童制剂。（4）世界卫生组织主张，急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林，其用途仅限于儿童风湿热与幼年类风湿性关节炎、川崎病。我国推荐非典治疗方案中规定，发热儿童禁用阿司匹林。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,布洛芬 (1)有明显的抗炎、解热、镇痛作用，根据国内外研究，布洛芬治疗儿童发热安全、有效、持续时间长，适用于儿科广泛应用。（2）布洛芬常见不良反应是消化道不良反应，包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐等。胃溃疡与消化道出血不足1%，1-3%出现神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣。布洛芬与阿司匹林有交叉过敏反应，对阿司匹林过敏儿童禁用。（3）口服给药用于发热 分散片、混悬剂:推荐剂量每日20mg/kg.d,分三次服用。 缓释混悬剂：每日20mg/kg.d,分二次服用。 混悬滴剂：每次5-10mg/kg，需要时6-8小时重复使用，每24小时不超过4次。 布洛芬推荐剂量：每次5-10mg/kg，每6-8小时1次。美国允许6个月以上儿童使用。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,对乙酰氨基酚（又称扑热息痛）（1）是一种比较安全的退热药，其解热、镇痛作用强度与阿司匹林相似，几乎没有抗炎作用。（2）多数文献支持每次最大剂量10-15mg/kg。有研究建议对乙酰氨基酚可使用的每次负荷剂量为30mg/kg，甚至是40mg/kg。但对高剂量是否带来更好的治疗效果还不明（3）常规剂量偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛，少数可发生过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。不良反应常与高剂量长期用药、过量用药伴有肝肾功能不全等异常有关。（4）儿童常规剂量：口服给药每次10-15mg/kg，3-12岁小儿每24小时不超过5次，疗程不超过5天。2岁以下必须遵医嘱。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,安乃近（1）其解热、镇痛作用与布洛芬相似，但可产生较多不良反应，主要有肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹过敏反应、致死性粒细胞缺乏和再障。（2）安乃近口服给药已很少使用。目前医院多采用10-20%溶液滴鼻。对小于10个月婴儿疗效确切，对大于5-6岁的儿童一般不滴鼻给药，为保证用药安全只能用一次。（3）1977年美国停止使用安乃近。目前有27个国家禁止或限制使用安乃近。但国内有的医院还在使用，应引起高度重视。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,尼美舒利（现要求12岁以下儿童禁用）(1)解热镇痛和抗炎作用均较强，但该药可与阿司匹林和其他非甾体抗炎药发生交叉过敏反应。对乙酰水杨酸和其他非甾体抗炎药过敏者禁用。(2)该药在儿童中应用可引起很多严重不良反应。 葡萄牙已于1999年禁止该药用于儿科。而且由于有影响肝功能的严重不良反应， 2007年5月27日爱尔兰药政局终止所有尼美舒利制剂授权。随后不久新加坡卫生局及我国台湾省卫生局也相继采取了终止或限制使用措施。美国FDA已经修改了尼美舒利的使用说明书，加黑框警示，提示使用该药可引起肝功能衰竭。 2011年国家药监局已发出通知，严禁12岁以下儿童使用该药。故在有效而安全的退热药物可供选择的情况下，尼美舒利不宜作为退热药的首选。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,激素（糖皮质激素） 激素不能作为小儿高热抗炎降温的常用药物。在医疗工作中，特别是医疗水平比较落后的乡镇医院及个体诊所中使用地塞米松为高热小儿抗炎降温很普遍。使用激素后（1）大部分患儿体温渐渐下降，但还有一部分还会再度上升，造成体温大幅度反复升降。（2）由于大幅度体温升降，引起大量出汗，如不及时补充液体，易引起虚脱、水电紊乱、脱水热。（3）重要的是如经常使用激素，可抑制机体免疫系统，降低抵抗力，诱发加重感染。（4）如在病因未明确前使用激素，可掩盖病情延误治疗。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,解热镇痛药的用药建议：（1）解热镇痛药属对症治疗，有时可因用药掩盖症状而影响诊断，故对诊断不明小儿应谨慎使用。（2）选择毒性低，不良反应少，儿童易接受的剂型。不推荐儿童使用针剂。（3）目前认为最适合儿童解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬。（4）应避免同时服用多种解热镇痛剂，可采用交替给药方式退热，增加退热疗效。（5）根据儿童年龄、体重计算药量，避免用药过频、过量。 (6)小儿应避免长期用此类药物，疗程不应大于1周。（7）不可滥用糖皮质激素退热，因其有免疫抑制作用，使用不当可促使细菌与病毒感染扩散加重病情。,2.临床合理用药 小儿退热药物的合理应用,对发热不退患儿处理： 对于严重持续性高热的患儿可采用退热剂交替使用。有2种方法供选择：（1）先用布洛芬10mg/kg，4小时后采用对乙酰氨基酚15mg/kg，可使退热效果持续8小时以上。 (2)用对乙酰氨基酚12.5mg/kg， 4小时后采用用布洛芬5mg/kg，以后每4小时交替使用，疗程3天，退热效果好。个人建议：（1）分清“炎症发热”还是“食火发热”炎症发热-孩子表现为流涕，感冒症状；手脚发凉，腋窝额头发热。食火发热-孩子表现为唇面发红，手心脚心发热，脐周背部发热，因“食生火，火消食”所致，单纯降温效果不好，须导泻化积。（2）不逞能，及时转诊。,2.临床合理用药 引起双硫仑反应药物,可引起双硫仑样反应药物：1.涉及双硫仑样反应的抗菌药物主要有：头孢菌素类、硝基咪唑类、呋喃唑酮（痢特灵），以头孢菌素最多见。2.头孢类药物中，以头孢哌酮舒巴坦报道最多。其次为头孢曲松。3.近年来，有报道奥美拉唑针也可引起。,3.如何合理用药,(1).转变观念，接受基药 基本药品制度刚刚运行，确实存在药品结构不合理，制度不尽完善，药品配送不及时，与我们以往的用药习惯不相称等问题。 但是，医药卫生体制改革和国家药品制度是大势所趋，民心所向；基药的政策方针只会进一步加强和完善，不会减弱，更不会半途而废。下一步国