伤害流行病学

1,第十三章 伤害流行病学Injury Epidemiology,1.概述2.流行特征3.研究内容和研究方法4.预防策略与措施,2,第一节：概述一、伤害的定义及内涵二、伤害的分类三、伤害流行病学的重要性四、伤害流行病学研究的发展,3,一、伤害的定义及内涵,4,伤害定义,由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害(injury)。（美国CDC）凡因为能量（机械能、热能、电能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，窒息导致缺氧或刺激引起精神创伤称之为伤害。伤害界定：1986年美国国家统计中心提出“所谓伤害必须到医疗部门诊断或活动受限一天” 。国内：凡具有下列两种情况中任何一项，即可作为伤害的统计对象：既到医疗单位诊治，诊断为某一种损伤；或因损伤请假（休工、休学、休息）一日以上。(Wang,2004.10, 广州),5,伤害与意外（accident）,意外（accident）是指一种潜在有害的、无意识的和意料之外的突发事件，意外可能引起伤害，也可能不引起伤害，并且在一定程度上排除了有意伤害（自杀、他杀和虐待）。意外常常被认为是偶然的、不可知和无法控制的。伤害则是有原可寻，完全可知和可以预防的。,6,二、伤害的分类,（一）按照造成伤害的意图分类（二）按照伤害发生的地点分类（三）按照人群分类（四）按照伤害的性质分类,7,（一）按照造成伤害的意图分类,非故意伤害（unintentional injuries）：指无目的造成的伤害。主要包括车祸，跌落，烧烫伤，中毒，溺水，切割伤，动物叮咬，医疗事故，运动与消闲伤害，产品伤害，职业伤害等。故意伤害（intentional injuries）有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，近年来倾向于统称暴力。包括自杀或自害，他杀或加害，虐待，疏忽，斗殴，行凶，遗弃，与毒品消耗相关伤害，暴力的性加害，战争。,8,（二）按照伤害发生的地点分类,1、家庭伤害2、工作或劳动场所伤害3、公共场所伤害4、旅游伤害5、道路伤害等,9,（三）按照人群分类,1、青少年或幼儿伤害2、老人伤害3、妇女伤害4、残疾人士伤害5、职业人群伤害等。,10,（四）按照伤害的性质分类,1、国际疾病分类（ICD-10）：目前国际上比较公认的和客观的伤害分类方法。2002年中国开始在全国县以上医院和死因调查点正式推广。2、中国疾病分类：卫生部1987年参照ICD-9分类的标准，结合国情制订的。,11,ICD-10 伤害原因分类 (1998),12,中国CCD 损伤和中毒外部原因分类 内容 CCD-87编码损伤和中毒全部原因 E 1机动车交通事故 E 2机动车以外交通事故 E 3意外中毒 E4意外跌落 E 5火灾 E6由自然环境因素所致的意外事故 E 7溺水 E 8意外的机械性窒息 E 9 砸死 E10 由机器切割和穿刺工具所致的意外事件 E11触电 E 12其它意外效应和有害效应 E 13自杀 E14他杀 E 15(吴系科,1996),13,三、伤害流行病学的重要性,伤害流行病学是描述伤害的发生强度及其分布特征，分析伤害的流行规律、发生原因和危险因素，提出伤害的干预对策和防范措施，并对防治效果进行评价的一门流行病学分支学科。其主要目的是确定重点需要和优先安排的伤害种类，阐明其分布和明确因果关系，制定控制策略。,14,1、伤害是人类的主要死亡原因之一。伤害在各国的死因顺位中位居第4-5位。2、伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。在美国和中国，PYLL死因顺位的首位都是伤害。3、伤害常见、多发、死亡率高、致残率高。目前，全世界每年仍然至少有500万人死于伤害， 其中180万人因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少有350万人死于家庭、工作场所或城乡暴力。4、伤害所造成的直接和间接损失巨大。1996年伤害是美国75岁以下人群的PYLL首要原因，伤害总花费约为2600亿美元。在我国1990-1995年的资料显示，伤害的疾病负担占总疾病负担的17%。,15,WHO (World Health Report),16,17,18,四、伤害流行病学研究的发展,伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国 建立各类各级伤害监测系统，监测伤害发生动态 和趋势 从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究,第一节 概 述,进行多学科交叉，将预防医学、临床医学、心理学、工程学、社会经济学、法学等应用于伤害 开展社区伤害研究，把伤害防治工作融入社区卫生服务工作中 伤害描述指标的拓展与丰富 加强国际交流，建立国际合作,第一节 概 述,21,第二节 流行特征,一、世界的流行特征二、我国的流行特征,22,伤害的流行特征是常见、多发，随时随地发生，死亡率高，后遗伤残多，造成的总体损失大。据世界卫生组织1999年资料，1998年全球死于伤害576.5万人，死亡率97.9/10万。自杀、谋杀和战争等故意死亡为227.1万人，男性伤害死亡率是女性的2倍。WHO对58个国家的资料分析，不论发达国家或发展中国家，伤害都是前5位死亡原因之一，尤其是儿童和青少年的主要死亡原因。在86-95%国家的男性居民和74-83%国家的女性居民中，伤害是5-24岁年龄段的第一位或第二位死亡原因。WHO预测，未来20年，伤害的发生率、死亡率、伤残率将不断增加，特别是在发展中国家。由其所导致的疾病负担将不断加重（1990年的55%上升到2020年的73%）。,一、世界的流行特征,23,表19-5 美国各类疾病与伤害的YPLL、经济损失和死亡人数 疾病或伤害 YPLL（/10万） 估计费用（亿，美元） 死亡人数 伤害 1919.0 （1） 2600 （1） 147126 （4） 肿瘤 1554.2 （2） 1154 （3） 539533 （2） 心脏病 1222.6 （3） 1449 （2） 733361 （1） 艾滋病 401.9 （4） - 31130 （8） 脑血管病 210.2 （5） 326 （5） 159942 （3） 慢性阻塞性肺疾患 161.1 （6） 318 （6） 106027 （5） 糖尿病 153.5 （7） 1027 （4） 61767 （7） 慢性肝病和肝硬化 145.7 （8） 48 （8） 25047 （9） 肺炎和流感 114.5 （9） 254 （7） 83727 （6） （资料来源：美国国家卫生统计中心 1998）,24,二、我国伤害的流行特征,25,在近数十年间，中国的疾病谱发生了明显的变化。传染病的发病率和死亡率由20世纪50年代的1位死因下降到90年代的第10位死因。慢性非传染性疾病已经位居死因顺位的前几位。伤害已经成为重要的公共卫生问题之一。,26,每年至少80万人死于伤害。 还有5000万非致死性伤害，其中225万伤残。每年因伤害造成的卫生保健花费至少4360000万元人民币。卫生部在疾病预防与控制工作中已经把伤害看作了一项非常重要的公共卫生问题。,27,2000年青岛市居民前10位死因死亡率与PYLL顺位 （彭向东等，2002）,28,Main Death Causes of Injury,29,Main Death Causes of Injury by City and Rural Area,30,Main death Causes by Gender,31,Main Death Causes By Age Group (Death rate,1/100 000),32,伤害死亡率随年龄呈明显的增加趋势。溺水死亡率位居14岁以下人群各类伤害的首位。在该年龄段伤害各类总死因中约 53.7% 为溺水。交通伤害死亡率在男性 1534 和 3559 岁年龄组各类伤害中最高。在 60岁人群中自杀死亡率最高。跌落和交通伤死亡率也较高。,33,Standardized Injury death rates by Time(19901997,) and places(1/100 000,data from W Cao, 2000),34,主要的伤害种类,自杀交通伤害,35,自杀,世界和美国自杀流行特征 中国自杀流行特征,36,世界和美国,世界上大约有100万人自杀死亡，1000万人自杀未遂（WHO, 1999) 。世界上看，农村死亡率高于城市 (Plotnikov, 2001)每年美国约 30,000自杀死亡 (NCIPC, 2000)超出了他杀死亡率 (6.2/100,000 in 1999) (IOM, 2002)是15-24岁人群的第三位死因。在美国所有年龄组死亡率中位居前12位 (NCIPC, 2000),37,枪支是自杀的主要方式.(美国,2000)男性是女性的4倍(美国,2000),38,39,40,41,中国,中国自杀率在17.1/10万 到30.3/10万 (Murray & Lopez, 1996)最近的报告在 23/100,000 (Phillips et al., 2002)每年约 287,000自杀死亡,200万人自杀未遂.自杀约占中国总死因的 3.6%,是中国第五位死因.是15-34岁年龄组的首位伤害死因.女性死亡率高于男性死亡率.农村死亡率高于城市死亡率.,42,70% 中国人生活在农村地区,但农村却占了全国自杀死亡的93%的(Phillips and Liu, 1996).中国有21%的世界女性人口，但却占了世界女性自杀的 56.6% .,43,Mortality rates caused by suicide by time (19902000) and places (1/100 000, standardized),Cao WH,2000,44,45,46,47,2000年中国城乡自杀死亡率年龄分布 （Wu T,et al，2002）,48,注：其他包括自然环境意外事故、砸死、意外的机械窒息、切割穿刺意外事故。,2000年青岛市不同性别居民不同原因伤害死亡情况 （彭向东等， 2002）,49,50,交通伤害,51,1990年世界银行数据显示每年有50万人死于道路交通伤害,其中35万来自发展中国家.1998年WHO指出全球内年有超过100万人因道路交通伤害而死亡,其中发展中国家的死亡占85%,DALY占90%.发展中国家每年因道路交通伤害而死亡的儿童高达24万人,而发达国家只有1万人.发展中国家交通伤害增幅明显高于发达国家.交通伤亡者发达国家多是那些私人汽车拥有者,但发展中国际则是行人、骑自行车者、摩托车驾驶员和乘客，少部分是机动车驾驶员。公共卫生设施不完善。交通安全规章制度不完善，缺乏恰当的行政手段进行交通管理。,52,在世界各地，道路交通伤害是0-4岁儿童的第14位死因和第15位失能原因；是5-14岁在校学童的第3位死因，第2位失能原因。在一些发展中国家，男性是道路交通交通伤害的高危人群。有报道男性的车祸死亡率是女性的4杯（埃塞俄比亚）,53,中国,道路交通伤害所造成的总体损失在各类伤害中最大，所造成的YPLL远高于恶性肿瘤和冠心病而居各种死亡之首。我国的道路交通伤害死亡人数居世界首位，并且以每年10%的速度递增。道路交通伤害是我国男性居民和城市人群的首位死因。,54,1999年全国31个省、市、自治区的道路交通伤害死、伤亡数居前五位的是广东、山东、江苏、浙江和湖北，约占全国道路交通伤害死亡总数的1/3。城市和郊县死亡数最高的是山东省，分别占9%和11%。与1998年相比，道路交通伤害发生数、受伤人数增幅最大的前三位是山东、江西和天津(Wang SY,2003)。,55,Age distribution of deaths and wounded (%) caused by traffic accidents in China in 1998,56,在交通伤害所致的死亡中,中青年63.39%,57,Mortality rate caused by traffic accidents by time(19911997) and places(1/100 000),58,59,60,61,62,2000年山东省:死亡数: 46 610交通事故: 166次/天 死亡: 27/天受伤: 128/天,63,第三节 研究内容与研究方法,一、伤害的原因和危险因素研究二、伤害的测量三、伤害的研究方法四、伤害监测,64,一、伤害的原因和危险因素研究,伤害的原因：致病因子：动能，热能，电能，辐射能和化学能。宿主：个体状态差异，如生活节律、神经系统成熟度、智力以及“事故倾向性”等；性格与行为，如病态性格、社会心理失衡、神经精神疾病和物质依赖（毒品、酒精、烟草、挥发性溶剂）等；生活与遭遇，如疲劳、紧张、压抑、冲突、孤独、进攻性或负性生活事件。环境：社会环境、自然环境、生产环境与生活环境等。,65,伤害危险因素的研究：主要确定危险暴露与事件的真正联系程度：1. 比较这个危险暴露存在与不存在时伤害的发生频率2. 计算每一个暴露单位的伤害发生率，如机动车辆数、机动车行车公里数、汽油消耗量都可以作为道路交通伤害的暴露单位。最终确定：危险因素，高危人群，危险环境，危险行为，隐患。,66,二、伤害的测量,（一）发生伤害频率的测量指标 （二）伤害造成的损失程度测量,67,（一）发生伤害频率的测量指标,伤害发生率：某一特定人群一年中伤害的发生频率。伤害死亡率：一年中因伤害致死的频率。,68,（二）伤害造成的损失程度测量,1.潜在减寿年数（PYLL）:伤害死亡时的年龄与同一人群期望寿命比较,即因伤害死亡时的年龄与期望寿命之差值,表示应该生存却因伤害死亡而没有存活的年数.由PYLL派生的还有潜在工作损失年数(WYPLL)和潜在价值损失年数(VYPLL)2.DALY: 从受伤到死亡所损失的全部健康生命年,包括因早死所致的PYLL和伤残引起的健康生命损失年(YLLD).,69,3.生存质量(QOL) 是一个对躯体健康、心理状态、自理生活能力、与社会关系、与环境关系和个人信仰的综合评价指标。4.受伤或暂时性失能的损失: 伤害后限制活动和卧床时间,住院时间的长短,以及失能程度和失能持续时间,暂时性失能还是永久性失能都是必不可少的评价指标.5伤害的经济损失:直接经济损失: 包括急诊、门诊、住院的医疗费用，以及伤员转运和康复等费用。间接费用：在受伤、功能障碍、残疾期间，受伤者各种与生产力有关指标所折算的经济损失，以及保健、营养、陪护和家庭其他各种非医疗支出和经济上的 损失等。,70,三、伤害的研究方法,（一）伤害的调查方法（二）伤害信息的收集（三）伤害的调查方式,71,（一）伤害的调查方法,描述性调查、分析性调查、类实验研究和社区情况对比研究等。但与其他疾病研究方法不同：1.伤害统计对象的界定及如何发现可用资料。2.可选局限性调查，以比较准确地说明某些问题。3.注意对一些小伤害的资料收集。4.可能被调查对象“因不吉利”而拒绝调查。5.对伤害当时情境的调查，受伤者、肇事者、目击者的描述可能很不一样。,72,（二）伤害信息的收集,主动监测系统 对于伤害流行病学来说，主动监测系统是亟待开拓发展的，建立伤害主动监测系统；也可以利用已有的疾病主动监测系统，将伤害监测内容增添进去，扩展监测范畴。专题调查 这是在伤害流行病学研究中最常用的收集资料途径，其优势在于可以完全围绕着研究目的，综合应用流行病学、社会学的各种调查方法进行多种必需指标的评价。医院社会保障（保险）系统社区卫生服务网络交通管理部门.,73,（三）伤害的调查方式,涉及敏感问题，注意信息偏倚常用方法1.陌生调查: (1)上门调查;(2)电话调查;(3)信函调查;(4)街头拦截.2.负责人调查: 直接调查社区、单位、企业的伤害信息管理者，或保险公司、医院等的伤害理赔和处理者. 优点:多快好省，信息具有官方性.缺点:说服负责人配合,尽量避免信息偏倚挺难.3.第三者调查或目击者调查: 要认真审视第三者的公允性，回答的问题不应带感情色彩。4.座谈会定性调查,74,四、伤害监测,1.一般监测：美国国家卫生统计中心汇集全国死亡登记，提供有关致死性伤害的趋势及分年龄、性别、州、市、县的详细资料。2.特殊监测，包括机动车伤害；攻击及他杀；自杀及企图自杀；职业性伤害、消费产品伤害、火灾相关的伤害、船只相关的伤害。3.以医院为基础的监测4.危险因素监测，例如对吸烟、饮酒和安全带的使用等。5.以预防为导向的监测,75,第四节 预防策略与措施,一、伤害的预防策略二、伤害的预防措施,76,一、伤害预防策略,伤害和暴力事件的发生主要是由于危险的社会环境、行为习惯、生活方式及贫穷的生活状况所导致的，卫生公平与贫穷对伤害发生的危险性有着重要的影响作用。在实际中，很多部门中的伤害的预防计划与措施是超出专业人员的职责的范围和能力的，必须从总体上考虑与伤害有关的社会经济因素、心理因素、社会环境因素。100%地控制和调节人的行为是不可能的，因而提供安全、良好的环境来保护易受伤害的人群是非常重要的措施。,77,（一）四种伤害干预理论（二）安全工作的策略（三）伤害控制的干预策略,二、伤害预防措施,78,1. “四E干预” 理论: 教育干预、工程干预、强制干预与经济干预。2. Haddon模型:将伤害发生过程分为伤害发生前、发生中和发生后三个阶段，并针对这三个阶段开展针对性的预防。3.Haddon的十项伤害预防策略。4.主动干预与被动干预结合理论:主动干预是指个体选择一定的安全设施或采取某些行为方式以避免伤害.主动干预是在外环境中配备安全设施来减少伤害的风险。,（一）四种伤害干预理论,79,（二）安全工作的策略,改善工作场所安全状况主要是减少职业暴露和有害因素的防护。但目前对生产现场的干预活动进行评价的科学分析罕见。Goldenhar和Schulte（1994）分为 ：（1）工程干预； （2）行为干预；（3）行政管理干预。,80,（三）伤害控制的干预策略,1.个人行为改变的教育：安全带的使用立法后也只有12%-14%。2.税收及其他经济奖罚：对烟酒加税；对安装自动安全设施的汽车和家庭的保险折扣等。3.立法与法规：我国和其他一些国家规定对汽车安全带或机动车头盔使用的法律条文。4.产品设计：改变产品的设计使之更加安全比教会让每一个人在使用时小心谨慎更加容易和更加有效。5.环境改善：高速路网远离大量行人、骑自行者者；建筑水源水周围的障碍物预防儿童溺水等。,81,我国伤害干预工作的现况及展望,（一）我国伤害干预研究工作成就（二）对我国伤害干预工作的建议,82,（一）我国伤害干预研究工作成就,目前干预研究工作成绩起步阶段。我国广东省在青少年伤害干预研究方面作出了成绩。如江门市及茂名市于1998和1999年对中小学生进行了以安全促进教育和消除隐患为中心的干预试验研究，两项研究均显示出所采取的干预措施能有效地预防和控制学生伤害的发生。石家庄市1999年对城市居民进行了1年的社区干预项目,结果干预组伤害的发生率下降了36.84%,对照组自然下降了2.6%.成本效益比为1:10.27.,83,（二）对我国伤害干预工作的建议,1.建立伤害的防治领导机构。2.建立健全伤害监测系统。3.开展以社区为基础的伤害干预WHO认为,卫生服务必须贯彻”社区化”的原则.社区伤害干预研究是WHO支持的安全社区项目中的一个中心工作.,84,开展社区伤害干预的必要性,(一)安全社区简介(二)WHO的安全社区标准(三)安全社区在伤害预防中的有效性及其发展,85,(一)安全社区简介,安全（safety）是指在一个区域内所有导致身体、精神或物质伤害的危险和条件得到控制，从而维护个体和社区安康的一种状态。它是人们日常生活的基本需求，是个体和社区所期望的基本条件。,86,“安全社区”(safe community)，是由瑞典在20世纪60年代创办的预防伤害、促进安全的一种途径,得到WHO的支持。“安全社区”概念是在1989年瑞典举办的第一届意外事故与伤害预防的世界会议上。“安全社区模式”被认为是在社区水平预防伤害经济、有效且长期有益的方法，正在世界范围内蓬勃发展。,87,一个安全社区是指具有针对所有人、环境和条件的积极的安全预防项目，并且具有包括政府、卫生服务机构、志愿者组织、企业和个人等共同参与的工作网络的地方社区。安全社区的基本思想是强调针对所有类别的安全和伤害预防，包括所有的人、年龄、环境和条件，包括政府和民间的各相关组织机构部门。,88,安全社区项目的基本原则是以社区内原有的相关机构为基础，与所有有关部门密切合作。安全社区的工作组织方式在不同国家、不同社区有所不同，但它必须符合一系列的标准。,89,（二）WHO的安全社区的标准（12条）,1.具有一批从事伤害预防的人员；2. 参与当地社区的整体工作,是社区工作的一个部分3.预防计划涉及所有人、环境与条件；4.重点关注高危人群、高危环境,确保脆弱(vulnerable)人群获得公平对待；5.有记录伤害发生和原因的方法；6.工作目标长远；7.评价应包括效果评价过程评价等指标；8.社区有一定的组织结构来保证这一计划的实施；9.社区卫生服务机构是基本单位；10.参与各种社区活动,联合和协调有关部门,共同解决伤害问题；11.可在国际、国内传播相关经验；12.可为国际安全社区总体网络的形成作出贡献。,90,具备基本条件的社区，可按照上述标准要求规划相应的项目并予实施。可向“WHO社区安全促进协作中心”，设在瑞典卡罗林斯卡医科大学公共卫生科学学院（Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet）提出申请。经由该中心组织的认可、签署协议、运行。考察、评估合格（effectiveness, to criteria)后，被正式命名为WHO安全社区( or safe city etc.)。,91,92,93,94,（三）安全社区在伤害预防中的有效性及其发展,95,1.安全社区在伤害预防中的有效性,安全社区在伤害预防中有效性的评价已有许多报道。一般 30%左右。有关评价安全社区项目卫生服务利用情况的报告，伤害预防项目可以显著降低伤害的卫生服务需求。对安全社区伤害预防项目的成本效益分析表明，较少的经济投入可获