病因调查的理论与方法

1,病因调查的理论与方法,华中科大同济医学院流行病学与卫生统计系 聂绍发,2,内容介绍,1、流行病学与现场流行病学概念2、现场流行病学调查特点3、病因推断的理论与方法4、 案例分析,3,第一节 流行病学与现场流行病学概念流行病学（epidemiology）实（应）用学科研究如何预防和控制疾病，促进健康的具体策略和措施，方法学其原理和方法已渗透到医学各科，甚至非医学研究领域。 流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。,4,简史,1、学科形成前期：（18世纪前） 2、学科形成期：（18世纪末20世纪初） 3、学科发展期（20世纪上半叶至今 ）,5,为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。,6,这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。,7,微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（eco-epidemiology）模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。,8,20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。,9,法制、法规建设,1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了中华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。,10,2003年5月9日我国公布施行突发公共卫生事件应急条例（以下简称突发事件），明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。,11,描述性研究病例对照研究队列研究相对危险度和比值比分层分析法配比、偏倚、混杂,传染病慢性非传染性疾病健康,应用范围的扩展,方法的发展,12,流行病学 epidemiology EPI DEMO OLOGY(在之中、之上) (人群) (学科)直译即为“研究在人群中发生(事情)的学问”.在医学范畴中自然首先就是指人群的疾病问题。,什么是流行病学？,13,流行病学定义的演变,Stallybrass(1931)：流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。前苏联流行病学总论教程(1936)：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。,20世纪上半叶,14,流行病学定义的演变,MacMahon(1970)：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。Lilienfeld(1980)：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。,20世纪中后叶,15,“流行病学是研究人群中的疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。,流行病学的定义,16,流行病学定义的铨释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,17,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,流行病学定义的铨释,18,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,研究任务,流行病学定义的铨释,19,流行病学定义的诠释,20,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学定义的铨释,21,横断面调查 描述流行病学 监测 产生假设 观察法 生态学研究 分析流行病学 病例对照研究 检验假设流行病学 队列研究 研究方法 临床试验 实验法 实验流行病学 现场试验 验证假设 社区干预项目 数理法 理论流行病学图1-1 流行病学研究方法按设计类型分类,22,流行病学的主要观点,群体观点对比的观点概率论和数理统计学的观点社会医学的观点预防为主的观点发展的观点,23,宏观思维的推理过程,24,1. 群体特征,流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。,25,2. 对比的特征,在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。,26,3. 概率论和数理统计学的特征,流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。,27,4. 社会医学的特征,人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。,28,5. 预防为主的特征,作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。,29,6.发展的特征,纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科发展的特征。,30,二、流行病学面临的挑战和展望,(一)宏观与微观并举 随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。 同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的发展。,31,(二)传染病和非传染病并重,建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和避免偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。,32,(三) 人群健康研究,现代流行病学的定义中强调了，流行病学研究包括了全面的疾病和健康状态，我们的任务既要防制疾病，又要促进健康。尽管如此，已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地开展人群健康研究。,33,(四) 发展应急流行病学,近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到其对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。以往对自然灾害、重大事故和疾病爆发等突发事件的研究仅限于就事论事，缺乏系统化。 探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。,34,(五)重视流行病学研究中的伦理学问题,以往对涉及人体的伦理学问题的重视仅限于实验流行病学中。然而，随着生命科学的快速发展，尤其是人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题例如艾滋病。,35,(六)强化流行病学在循证浪潮中的作用,对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步巩固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。,36,第二节 现场流行病学调查特点,一、现场流行病学产生的背景1、新发、再肆虐传染病暴发和流行的调查处理；2、不明原因疾病暴发和流行的调查处理；3、生物恐怖、恶作剧事件的应急处理；4、危害大：人民生命健康、经济、政治、社会。5、政府重视、媒体关注、公众关心,37,二、现场流行病学定义,Gregg MB 等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：1、突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料；2、应急：必须尽快对问题做出正确反应3、现场：必须亲赴现场解决问题；限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,38,Last JM 认为：,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践：1、主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题； 2、面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价； 3、其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）。,39,较公认的定义：,现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。,40,三、现场流行病学与现场调查,流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法,41,四、现场流行病学的基本要素,1、科学的研究、推理和逻辑性；2、研究对象：人群；3、研究范围：包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病；4、最终目的：是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题。,42,现场调查与“科研”调查的比较,43,五、现场调查,1、现场调查的目的通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展 ；控制和预防疾病的进一步蔓延； 提供协议或法定的委托服务； 获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息； 通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统 ；提供现场流行病学培训机会 。,44,2、现场调查的要求,根据公共卫生评价指标，提出社区人群中重大公共卫生问题；现场调查必须及时采取实施 ；尽早发现传染源等致病源并对其危害程度作出评价； 使用合理的描述性或分析性流行病学方法 ；有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统。,45,3、实验室在现场调查中的作用,对疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测。在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目。现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关。实验室认可依法公正、科学求真。,46,4、现场调查的组织,组织领导：分级分类管理； 合作：权威实验室支持：指导、帮助、合作支持其他专业： 任务明确：当地能提供什么资源；调查组能提供什么资源；谁指导日常调查工作；谁对调查进行监督和最终负责；各种数据如何分头收集，谁负责分析；调查报告，谁写，报告谁。基本行政指导现场调查组：职责明确 应急装备：调查取材的器材； 疫点疫区处理器械；预治药物及个人预防用品；调查表；执法文书； 参考资料；宣传资料；调查取证工具。 个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、经费。,47,5、实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家。会见当地负责人，首次会议：了解本次事件概况：（1）“首例”病例或“首诊”医生（2）已经开展调查情况（方法、结果）（3）已撰写的调查报告，上报反馈情况（4）采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者,48,6、现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境（1）坚持列出必须完成的任务清单，每天检查（2）经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会（3）如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助（4）避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回,49,7、现场工作结束（基本要求）,（1）调查组满意，当地满意（2）完成数据收集、清理、分析和初步处理（3）汇报调查结果、初步分析（初步报告）（4）工作建议（5）计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告；（6）宣布现场工作结束（提交正式报告报告当地和其他部门）（7）致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,50,最终报告：（1）完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结（2）讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体（3）资料归档,51,8、现场调查处理的步骤,（1）确定流行的存在（2）确定诊断标准：病例定义（3）核实病例并计算病例数（4）描述三间分布（5）确定高危人群（6）建立并检验假设（7）用事实验证假设（8）使现场调查更系统完善（9）准备书面报告（10）采取控制和预防措施,52,现场调查方法,1、确定流行或爆发的存在2、确定诊断标准根据目的确定病例定义； “现场诊断”定义：时间、地点、人群。3、核实病例数4、描述三间分布：时间、地点、人群5、确定高危人群6、建立并检验假设：7、找出致病危险因素；综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素。8、用事实验证假设事实必须符合逻辑、疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合 9、准备书面报告：简单、明了、有序10、采取控制和预防措施,53,调查结果分析基本要求,（1）简单（数据的表达） （2）明确（目的清楚）（3）针对性（4）调查结果的发布（3个面向）面向决策层永远的参谋面向公众信息发布面向同行资源共享,54,第三节 病因推断的理论与方法,研究和探讨疾病发生的原因（Cause of Disease）是流行病学研究的重要内容，也是全部医学研究的主线之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断、治疗和采取有效的干预对策与措施，从而预防，治疗和控制疾病。,55,一、病因的概述,（一）病因概念的发展1、阴阳五行学说：2、 Koch学说：19世纪，由于微生物学的发展，德国学者郭霍（Robert Koch）等人首先证明了某些动物和人类的疾病是由微生物感染所引起的，不同的微生物可导致不同的疾病，既单因素学说或特异病因学说的诞生。,56,3、三角模式（Triangle Mode）,57,4、轮状模式（wheel mode）,58,5、病因网（Web of Causation）,不同的病因链相互连结、相互交错，即形成复杂的完整的病因关系路径，疾病网 不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式，即病因链（chains of causation）,59,现代病因概念：,那些能使人群中发病率增加的因子,60,二、必须病因和充分病因,（一）概念1必需病因 是指某疾病发生的必要因素，即缺乏该因素时疾病就不会（概率为100）发生。例如结核病；2充分病因 如果有某因素存在，随之必然（概率为100 ）有某病的发生，则某因素为该病的充分病因； 3组分病因：构成某病充分病因的任一成分都称为该病的组分病因。组分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因，可以在一个或多个充分病因中发挥作用。,61,（二）局限性,无论是必需病因还是充分病因都有其局限性。（1）对于传染病，营养缺乏等疾病，可以认为有必需病因。（2）但对绝大多数疾病而言，尤其是非传染性慢性疾病可能就没有必需病因，充分病因也是相对而言。（3）同一疾病可能存在不同充分病因的组合，不可能找到充分病因的固定模式。（4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因。,62,三、病因研究基本方法,（一） 临床研究病因未明疾病一般是临床医师最先碰到，他们通过临床的研究和分析方法，往往能为病因研究提供非常有价值的线索。,63,（二） 实验研究,这是指的是基础医学实验研究，它是病因研究的重要方法之一。实验方法很多，一般可根据已提出的病因假设选择适宜的方法。生化实验：可对营养缺乏、代谢疾病、药物和毒物中毒进行鉴定，也可对因疾病导致的体内生化代谢异常进行诊断。微生物学实验：当疑为传染性病原微生物致病时 分子生物学实验：可从分子水平研究可疑病因及其致病机理，建立诊断方法。 动物实验：许多病因假设可通过制作动物模型而得到证实。例如血吸虫尾蚴经皮感染小白鼠，一个月后，在小鼠的肠系膜处可见血吸虫成虫，证实尾蚴很可能经皮感染人。,64,（三） 流行病学研究,1、描述性研究 提出假设是病因研究的起点，以“三间”分布的特征为基础，提出病因假设。 （1）求同法（method of agreement）是指在相同事件（如患同种疾病）之间寻找共同点。 （2）求异法（method of difference）是指在事件发生的不同情况之间（如发病率高和低之间，发病者与不发病者之间）寻找不同的线索。 （3）共变法（method of concomitant variation）如果某因素出现的频率和强度发生变化，某病发生的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是该病的病因。 (4)类推法（method of analogy）：所研究的某种疾病，如果与病因已经清楚的某种疾病的分布特征相似，那么可以推想两种疾病的病因可能相同。 (5)排除法（method of exclusion）：即通过对假设的排除而建立假设的方法。,65,2、分析性研究：,描述性研究提出假设后，需经分析性研究检验假设。检验的步骤一般是进行病例对照研究，然后做队列研究。,66,3、实验性研究：,无论是通过临床医学，实验医学，还是流行病学研究方法获得的病因假设，最终还是需要回到人群中，用实验流行病学方法进行验证。所用的实验方法多数是干预试验或类实验。上述三类病因研究方法是相互联系的，不能绝然分开。流行病学在研究疾病的病因时离不开临床研究和实验研究，而临床和实验研究的病因假设必需经流行病学研究才能最后成立，其关系及探索程序如下图。,67,68,四、病因推导原则,（一）因果推断标准的发展1、病因推断标准的发展（略）2、防治效应推断标准的发展（1）单纯时间前后的临床病例观察 指对处理前后比较或仅对处理后的单个或少数病例的临床观察，尤其是在传统医学的临床观察中。,69,（2）多病例的分组比较观察,指处理组与比较组的临床观察。早期的流行病学实验主要是针对病人进行的，如18世纪J. Lind关于坏血病的治疗试验等，这时的临床试验已经有了控制非处理因素的概念，开始出现初步的数量分析。但是，设置的比较（非处理）组与处理组的可比性不太好，因此还不能称之为严格意义上的对照组。因果推断上比较简单，还不够系统化。,70,（3）随机化对照临床试验,严格意义上的对照组（控制组）必须涉及随机分配，一般认为B. Hill是随机化对照试验（RCT）之父。他设计的链霉素治疗肺结核效果评价方案，于1946年由英国医学研究会实施。随着70年代临床流行病学的兴起，随机化对照临床试验从框架设计、对象选择、资料分析以及结论推断都达到了系统化，成了防治效应推断的权威标准。,71,（二）常用的因果推断标准,1、关联的时间顺序 如果怀疑病因（或防治处理）X引起疾病（或防治效应）Y（XY），则X必须发生于Y之前，这就是前因后果的时间顺序。即使在不能明确断定X与Y的时间顺序时，也必须存在X先于Y发生的可能性。在确定前因后果的时间顺序上，实验和队列研究最好，病例对照（用新病例）和生态学时间序列研究次之，横断面研究较差。,72,2、关联的强度,一般而言，关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大。一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强，因此这种混杂是容易被识别的。,73,关联强度的测定根据资料的性质或来源可以有：,(1)比值比OR（病例对照研究），相对危险度RR（队列研究），预防分数PF或功效比例（实验研究）等反映分类资料关联指标。(2)剂量-反应关系：针对等级或连续性变量资料，等级OR或RR，各等级的绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等。(3)生态学相关：利用群组（分析单位）资料来计算的相关系数，反映分布的一致性。例如，各国（群组）人均脂肪摄入量与大肠癌死亡率的相关系数，各国（群组）纸烟销售量与肺癌死亡率的相关系数，以及各地区（群组）乙肝病毒携带率与肝癌死亡率的相关系数等。需要注意生态学假象的干扰。,74,3、关联的可重复性,指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到，除非有明确的理由来解释不同的结果。与观察性研究相比，实验性研究的可重复性较好，这是因为实验性研究的控制条件要好得多。,75,4、关联的合理性,(1)对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学，这相当于客观评价。例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合。(2)研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。,76,5、研究设计的因果论证强度,因果性研究的设计类型与它的论证强度存在密切关系，一个较好的研究设计类型除了满足上述的时间顺序和可重复性，主要还能较好地控制各类偏倚的干扰，所获结论不易被后来的研究所否定。,77,78,3、防治效应推断标准应用举例,高血压降压治疗以降低心血管疾病危险和死亡率 1、时间顺序的证据 对于防治试验而言，处理与效应的前后时间顺序是比较明确的。,79,2、效应强度的证据,降压药物的降血压效应已经有明确评价，这里所指的效应是改善老年高血压病人的预后，即降低心血管疾病的危险和死亡率。90年代初，Holzgreve等分析了5个随机化对照临床试验结果，显示老年高血压病人降压治疗可使总死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外发生率降低40%，使冠心病发病率降低15% 。 1997年完成的高血压最佳治疗（HOT）研究，包括了26个国家18790例高血压病人（50-80岁），5年随机化对照试验，发现主要心血管事件发生率下降15%（RR=0.85），心肌梗死发生率下降36%（RR=0.64）；1999年WHO/ISH高血压指南指出：降压改善预后的效应在随机化对照试验中常被低估，这是因为存在治疗组和对照组的交叉（串组），观察时间平均仅5年（时间延长则效应更明显），以及研究对象多属低危人群。,80,3、可重复性证据 许多研究者重复得到相同结果,81,4、合理性证据,高血压本身是一种疾病，又是多种心脑血管疾病的危险因素。以往对老年高血压病人降压治疗是否有益，存在一定困惑。Framingham心脏研究中心38年的观察资料发现，低血压老年人的病死率较高，其实是因为这些人心血管状态本来就不好，进入观察时已经患有心血管疾病，而不是因为低血压本身所致。,82,5、研究设计类型的论证强度,上述临床试验均为随机化对照试验，双盲、单盲或开放，达到较高的论证强度。,83,第四节 案例分析,背景资料年9月12日上午8点， 省疾控中心疫情值班室接市疾控中心电话报告，“该辖区县小学，自9月11日中午12：00，至报告时止，发生50例不明原因发热病人，少数病人出现惊厥、昏迷症状，个别病人有呕吐现象，当地疾控部门已于11日下午在现场开展调查。”,84,问题1：需不需要到现场进行调查，为什么？,初步判断原因不明病人集中在一个小学内，短期出现大量病人开学初期，尤其需要重视当地其它学校情况不明,85,结论：需要开展进一步调查,问题2：调查前应该做哪些准备？,86,调查前准备：人员、设备、经费、交通和通讯,问题3：到了现场首先要开展什么工作？从哪些方面开展？,87,1、核实诊断（1）听取当地业务人员介绍疫情情况：学校发病情况、首例病人发病情况、一般情况（2）现场初步调查（访谈、采样）（3）访视病人（临床医生、病人访谈、查阅病历）,88,2、初步调查结果首例病人金，女，小学五年级学生，9月10日晚上8时出现发热、腹痛、腹泻等症状，发病前在校喝过生水、吃过小卖部零食。截至12日下午点，共发现病例人，集中于小学，病人以发热、腹痛、腹泻为主，部分病人恶心、呕吐，个别病人抽搐，并出现昏迷现象。实验室检测病人血象偏高，采集部分病人粪便标本，结果未出。经病例搜索，周边地区和其它学校未发现类似病人。,89,3、学校基本情况该校15年级6个班，1个学前班，学生334人，教师13人，其中住校生24名。学校分生活区和教学区，学生日常生活用水为生活区内一水井，井深6.5米，井口封密不严实，井水经水泵泵入水塔后直接使用。离水井约7米处有一个化粪池，据调查该地为高渗透性沙质土，未对水源采取保护和消毒措施。井旁3米处为学校食堂，负责学生蒸饭（学生自带饭盒和米）和供应教师菜肴。学校食堂平时每日供应一桶开水，大部分学生喝生水。紧挨食堂是小卖部，由两人负责食堂和小卖部工作，此二人均无健康证问题4：到目前为止可以得到哪些初步结论？为什么？,90,初步判断和提出假设初步印象：（1）一起非病毒性病原微生物引起的肠道传染病暴发疫情（2）可能存在共同暴露因素，但暴露因素不明（3）周边地区或学校未发现类似病人依据：临床表现；流行病学初步调查结果；实验室检测结果；周边地区病人搜索结果。问题5：此时能否提出控制措施？为什么？,91,提出控制方案：隔离治疗病人和疑似病人；疫点处理；采取以切断传播途径为主的综合性预防控制措施。问题6：还需要开展进一步调查吗？为什么？可以开展哪些调查？,92,1、病例定义,9月10日12时后，小学内，有发热38，或每日腹泻3次，且无其它确切病因的。,93,2、制定调查方案,个案调查：所有病人和疑似病人； 病因调查（病例对照）1:1病例对照调查病例和对照各63名 ；采样（病人及密切接触者、可疑外环境等）（1）病人：粪便、呕吐物等（2）密切接触者：粪便（3）外环境：水：水井水龙头水；食物：小卖部检测项目：病原微生物培养和检测、卫生学指标 实施调查调整调查方案 问题7：在完成调查后，可以从哪些方面对资料进行分析？,94,1、病人临床资料2、三间分布3、暴露因素分析4、实验室检测结果5、前阶段控制措施效果观察,95,病人分布情况（一）,1、132名发病，罹患率为38.04%。2、男性人，女性人3、年龄岁4、均为学生，教师无发病,96,病人分布情况（二）,97,暴露因素分析（一）,1、一次肠道传染病暴发疫情2、共同暴露因素，集中暴露3、自在校内采取控制措施后，（如学校暂时放假，隔离治疗病人等），疫情得到控制。说明暴露因素在校内。4、暴露可能来源于两个方面食物：食堂、小卖部；水：学校直供水,98,暴露因素分析（二）,学校9月1日开学，大部分学生自带菜，学校负责蒸饭，食堂只供应教师和极少部分（35位）学生的菜，且教师无一人发病。此结果提示什么？,99,危险因素分析（一）,100,实验室检测结果,1、14例住院病人血常规显示白细胞升高者9例，占64.29%；中性粒细胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者达93%，淋巴细胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%；最低者为3.6%大便常规隐血阳性4例，粘液便5例，白细胞阳性8例。,101,2、病原学检测,病人和小卖部从业人员粪便标本10份，检出福氏菌2a 6株。采集学校井水和生活饮用水各份，分别检出福氏菌2a；,102,3、卫生学指标,检测学校井水，细菌总数为55000/ml，大肠菌群大于16000/L。 问题8：从上述结果中你可以得出什么结论？,103,结论,这是一起由福氏2痢疾杆菌引起的菌痢暴发疫情，其原因是由于学校生活饮用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供学生使用所引起。依据是什么？,104,依据：,病人临床表现流行病学资料实验室检测结果卫生学指标提示，井水污染严重井水和龙头水中均检出福氏志贺氏菌2a，与病人粪便中分离的菌株一致。 问题9：调查完结后还有哪些工作要做,105,1、撰写正式报告2、向有关部门提出控制建议和意见 卫生业务部门；政府主管部门；其它3、对当地卫生业务部门防治措施进行评价（为什么？）4、监测5、总结（1）本次调查较全面地反映了现场调查的一般过程（2）在整个过程中流行病学调查和实验室检测都发挥了重要的作用流行病学确定了暴发和暴露因素；实验室检测确定了病原体。,106,联系方式：电话-mail:sf_,107,1.学科形成前期,Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家,主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places,中国：最早在史记（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”来表示疾病的流行。,主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用,108,2.学科形成期,James Lind (1716-1794),VitC缺乏 坏血病 (1747)开创了流行病学临床试验的先河,109,Edward Jenner (1749-1823),(1796)接种牛痘预防天花,2.学科形成期,开创了主动免疫的先河,110,2.学科形成期,(1847)医务人员在临床操作前用漂白粉洗手预防产褥热,回顾性流行病学研究,Ignaz Semmelweis (1818-1865),相关著作：The cause, concept and prophylaxis ofchildbed fever.(1861),111,John Snow (1813-1858),2.学科形成期,伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例,112,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟慢性病病因学研究的新天地,3、学科发展期,113,Jerome Cornfield,相对危险度、绝对危险度在病例对照研究中，可以用OR值估计危险因素效应大小，当疾病罕见时，它近似等于队列研究中的RR值,Cornfield J. A method of estimating comparative ratesfrom clinical data. Ap