心脏病人非心脏手术的麻醉

心脏病病人非心脏手术的术前评估和麻醉处理,心脏病人非心脏手术的麻醉,1. 术前评估,2. 术前准备,3. 麻醉管理,一 . 基本病情的评估,（病史、症状和体征、辅助检查）,病史评估的内容和意义,体格检查的内容和意义,二. 术前手术风险评估,1.手术危险性评估,高危 (心血管危险 5%)急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术（3h） 大量失液和失血主动脉和其它大血管手术外周血管手术 在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。,1.手术危险性评估,2. 中危 (心血管危险 5%)动脉内膜剥脱术头颈部手术胸、腹腔手术大关节置换术矫形外科手术 3. 低危 (reported cardiac risk 100次/分)、有症状的心动过缓（4）严重瓣膜病变严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积 40 mm Hg， 或有明显症状的二尖瓣狭窄 ；活动后气促、晕厥、或心衰,2. 心血管危险预测因素,中 危1、 轻度心绞痛 (加拿大分级I - II)2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl),2. 心血管危险预测因素,低 危1、高龄70岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、运动耐量差（ 180 / 110mmHg),1.是否属于外科急诊手术2.心脏情况是否处于不稳定状态3.临床危险因素4.患者体能情况5.外科手术危险性,手术评估步骤,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南,择期外科手术,急诊手术CABG 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗,体能差（ 4METs）,手术室,体能差（4METs）,中、低危手术,高危手术,无创检查,冠脉造影,下列情况应加强准备并推迟手术：,高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。 低危预测因素+全身耐受力较差+高危手术的病人。,Goldman多因素心脏危险指数（1977年）,Goldman计分共分四级：1级：05分，死亡率为0.2；2级：612分，死亡率为2；3级：1325分，死亡率为3；4级：26分，死亡率为56；3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术，,Detsky Cardiac Risk Index, 1986,严重主动脉瓣狭窄 5点心绞痛（CCSC） 10点心绞痛（CCSC） 20点心梗 6月 5点不稳定心绞痛持续6月 10点一周内有过肺水肿 10点,曾经有心绞痛 5点非窦性节律 5点室性早搏 5次/分 5点一般情况差 5点年龄 70岁 5点急诊外科 10点,累计超过15点预示高危,心脏评估后的三种结局,取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊,心脏病人非心脏手术的麻醉,1. 术前评估,2. 术前准备,3. 麻醉处理,术前准备,调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物术前用药治疗其它非心脏疾病,调整心血管用药（2）,洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加,受体阻滞剂用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人,心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40 50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量1996 1999年 497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，（Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：2221）,Beta-受体阻滞剂降低术后死亡率,200例行非心脏手术的患者随机分为:IV 阿替洛尔随后口服安慰剂双盲,随访2年,Mangano, et al. NEMJ 1996;335:1713.,死亡,心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用,受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险。围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要。围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管时，短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用,受体阻断药在围手术期的应用十分重要！,钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力,调整心血管用药（3）,钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差 !,硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人.高危冠心病病人预防性使用.禁忌证: 有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌症。,调整心血管用药（4）,调整心血管用药 (5),抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ARB应控制舒张压 110 mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨,调整心血管用药（5）,抗高血压药物治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生2受体激动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人,心脏病人非心脏手术的麻醉,1. 术前评估,2. 术前准备,3. 麻醉管理,心脏病病人手术危险性取决于,心脏病本身性质、程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件,心脏病病人麻醉管理原则,及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤,术中监测,常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压,可选择的监测,肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全肯定,麻醉选择的原则,止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量,椎管内麻醉,与全身麻醉优劣之争保持病人清醒，便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少,椎管内麻醉缺点,病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸,硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平,硬膜外阻滞对心脏的保护,低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面达到T1 2，则阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡,全身麻醉,应注意麻醉管理诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联合用药全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测,全麻苏醒过程,现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，避免疼痛和躁动防止通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔,围手术期心肌缺血和心梗,围手术期心肌缺血常发生在术后早期。术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导大多数心肌梗死出现在术后24 48 h之内，改变了以往术后3 5天的认识术后心梗的死亡率 10 15%，而以往文献报道的死亡率高达50%,Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.,麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便,The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to