心衰7年制

第二章 心力衰竭Heart failure 齐鲁医院心内科齐鲁医院心内科 陈文强陈文强重 点1 心衰的定义心衰的定义2心衰的病理生理机制心衰的病理生理机制3心功能分级心功能分级 ,分期分期4心衰的治疗原则、目的、策略及治疗方法心衰的治疗原则、目的、策略及治疗方法5急性肺水肿的治疗措施急性肺水肿的治疗措施概念 (heartfailure,HF)指由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结指由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此时，心脏不能泵出足够的血液以满足组织的需此时，心脏不能泵出足够的血液以满足组织的需要，或者仅在提高充盈压后方能泵出组织所需的要，或者仅在提高充盈压后方能泵出组织所需的相应的血量。又称为相应的血量。又称为 心功能不全（ cardiacinsufficiency）表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降及肺表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降及肺淤血和外周水肿淤血和外周水肿左室舒张末期压力（左室舒张末期压力（ LVEDP)18mmHg，右室，右室舒张末期压力（舒张末期压力（ RVEDP)10mmHg心衰、心肌衰竭、循环衰竭的相互关系心衰、心肌衰竭、循环衰竭的相互关系病因一、基本病因一、基本病因1、原发性心肌舒缩功能障碍、原发性心肌舒缩功能障碍（ 1）心肌病变：主要包括阶段性及弥漫性心肌损害）心肌病变：主要包括阶段性及弥漫性心肌损害（ 2）原发性或继发性心肌代谢障碍）原发性或继发性心肌代谢障碍 :冠心病、肺心病、冠心病、肺心病、贫血、休克、高原病；心肌淀粉样变、糖尿病心肌病贫血、休克、高原病；心肌淀粉样变、糖尿病心肌病2.心脏负荷过重心脏负荷过重（ 1）压力负荷过重：后负荷过重）压力负荷过重：后负荷过重（ 2）容量负荷过重：前负荷过重）容量负荷过重：前负荷过重（ 3）心脏舒张受限：冠心病、高血压、肥厚性心肌病）心脏舒张受限：冠心病、高血压、肥厚性心肌病病因二、心衰的诱因二、心衰的诱因1、感染：呼吸道感染占首位，风湿热、感染性、感染：呼吸道感染占首位，风湿热、感染性心内膜炎、变态反应和感染性疾病心内膜炎、变态反应和感染性疾病2、心律失常：心房纤颤、心律失常：心房纤颤 ,心动过速或过缓，室性心动过速或过缓，室性心律失常心律失常3、肺栓塞：、肺栓塞：4、劳力过度、劳力过度5、妊娠和分娩、妊娠和分娩6、贫血和出血、贫血和出血5、其他：输血输液过多过快、酸中毒、低、其他：输血输液过多过快、酸中毒、低 K+、低低 Mg+、低、低 Ca+、洋地黄中毒、利尿过度、抗、洋地黄中毒、利尿过度、抗心律失常药物及糖皮质激素药物等应用心律失常药物及糖皮质激素药物等应用病 理 生 理 一、 代偿机制（一） Frank-Starling机制心脏的前负荷 心室舒张末期容积 心排血量及心脏作功量 （二） 心肌肥厚后负荷增加主要是心肌肌原纤维对称性复制，单个心肌细胞增大和向心性肥厚； 前负荷增加肌节复制，心肌细胞伸长，心室扩张心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，增加心排血量而心肌细胞数并不增多，使心肌能源不足，继续发展终至心肌细胞死亡心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高（三）神经体液的代偿机制1、 交感神经兴奋性增强心肌收缩力增强 NE 1 受体 心率加快 心排血量增加心肌耗氧量增加 周围血管收缩 心脏后负荷增加2. 肾素 血管紧张素 -醛固酮系统（ RAS） 激活心排血量降低 肾血流量减低 RAS激活 (AngII)（ 1）心肌收缩力增加，周围血管收缩，调节血流的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应（ 2）醛固酮分泌增加，水、钠潴留，心脏前负荷增加由于 AT 及醛固酮分泌增加，心肌、血管平滑肌、 血管内皮细胞发生变化，称为细胞和组织的重塑二、 心力衰竭时各种体液因子的改变1. 心钠肽和脑钠肽（ ANP and BNP）ANP主要储存在心房，当心房压力增高，房壁被牵引， ANP分泌增加：扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素血管紧张素等的水钠潴留效应； BNP主要储存于心室肌，其分泌量随心室充盈压的高低变化，生理作用与 ANP相似心衰时，心室壁张力增加，心室肌内的 BNP、 ANP分泌明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正比，故 血浆中的 ANP、 BNP可评定心衰的进程和判断心衰的预后 由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用AVP的释放受心房牵张受体的调控，心衰时，心房牵张受体的敏感性下降，血浆 AVP水平升高，水潴留，周围血管收缩心衰早期，有代偿作用，长期 AVP增加，可使心衰进一步恶化2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（ AVP） 由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用心衰时，血浆内皮素水平升高，且直接与肺动脉压力特别是肺血管阻力升高相关内皮素还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程3. 内皮素（内皮素（ endothelin， ET）三、心室重塑（ remodeling)由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化，包括 心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、 胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。心衰发生发展的基本机制是心室重塑四、 关于舒张性功能不全1、 主动松弛功能障碍：肌浆网 摄取 Ca+能力下降：冠心病2、 心室肌顺应性减退：高血压及肥厚性 心肌病特点：有心衰症状收缩功能正常： LVEF50%舒张功能减退的证据 :E/A心 衰 类 型 一、 按心衰的发展速度分类：急性和慢性心衰 二、按心衰发生部位分类：左心衰、右心衰和全心衰 三、按心衰时心肌机械性能改变分类：收缩性心衰 （ systolicheartfailure)和舒张性心衰(diastolicheartfailure)四、按心衰时排血量分类：低排血量和高排血量心衰五、按心衰时有无症状：无症状心衰和慢性心衰 心功能的分级 NYHA， 1982 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下，可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。2005年， ACC/AHA对心力衰竭的分期：A期：存在心衰的危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病，无心衰症状；B期： 存在结构性心脏病变（左室肥厚、左室扩张、 EF降低），仍无心衰症状；C期： 存在结构性心脏病变，并且有心衰症状 ；D期： 有严重 结构性心脏病变，顽固性心衰，需特殊治疗慢 性 心 力 衰 竭流 行 病 学慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因目前正呈上升趋势，患病率逐年增高西方国家以高血压、冠心病为主，我国目前高血压、冠心病的比例呈明显上升趋势临 床 表 现 一、 左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主 （一） 症状1.程度不同的呼吸困难 （ 1）劳力性呼吸困难 （ 2）夜间阵发性呼吸困难 :又称为心源 性哮喘（ 3）端坐呼吸（ 4）急性肺水肿 2 咳嗽、咳痰、咯血3乏力、疲倦、头晕、心慌 4.少尿及肾功能损害症状（二） 体征1.一般体征 ：紫绀、四肢湿冷、脉压减少、交替脉2.肺部湿性啰音、哮鸣音3.心脏体征： S3奔马律、 P2亢 进二、右心衰竭 以体循环淤血的表现为主（一）症状1.消化道症状：最常见的症状2.肾脏 症状：夜尿增多、 BUN上升3.肝区疼痛：淤血性肝硬化4.劳力性呼吸困难（二）体征1.肝 颈静脉反流征2.淤血性肝大和压痛，腹水3.水肿：足、踝、胫骨前4.胸水：双侧胸水多见，右侧量多5.心脏体征：剑突下心尖搏动、三尖瓣杂音三 、全心衰竭辅助检查一、 实 验 室 检 查 :血常规、尿、肝肾功能、 电解质 ;血 BNP检测： 100pg/ml二、心电图：原发病， V1ptf-0.03mm.s三、 X线检查：心影大小和外形，肺淤血四、超声心动图：最有价值 LVEF50%; E/A1五、放射性核素检查： EF、 LV容量、室壁运动六、有创性血流动力学检查：漂浮导管 :CVP、 PCWP、 CI、 EF七、 6分钟步行试验： 150m;150-425m;426-550m诊 断 及 鉴 别 诊 断 一 、诊 断 病因 症状体征 客观检查二、鉴别诊断1.支气管哮喘：青少年，病史；典型的哮鸣音，出白色粘痰后呼吸困难常可缓解；体位；肺部罗音 部位；治疗有效性2.心包积液、缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢浮肿4.肾源性水肿治 疗一、 治疗原则和目的1.缓解症状2.提高运动耐量，改善生活质量3.阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重4.降低死亡率故应该包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制， 拮抗神经体液因子的过分激活二、治疗方法（一 ）病因治疗1.基本病因的治疗 2.消除诱因3.改善生活方式（二） 一般治疗1.休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷，适当运动2.控制钠盐摄入： 36g心力衰竭的药物治疗n 利尿剂利尿剂n 洋地黄和正性肌力药洋地黄和正性肌力药物物n 血管扩张剂血管扩张剂n ACEI和 ARBn 受体阻滞剂n 醛固酮拮抗剂（三）药物治疗1 利尿剂的应用（ 1）利尿剂的治疗作用减少血容量 :减轻水肿、心脏前负荷、肺 淤血血管壁张力降低 :减轻心脏后负荷，增加心排血量利尿剂分类作用强弱n 强：袢类利尿剂： 呋塞呋塞米米n 中：噻嗪类利尿剂： 氢氢氯噻嗪氯噻嗪n 弱：潴钾利尿剂： 螺内螺内酯、氨苯蝶啶酯、氨苯蝶啶作用部位n 髓袢升支髓质和皮质部n 远曲小管近端n 远曲小管远端和集合管利尿剂选用原则 1、 严格掌握适应症， 避免滥用避免滥用2、利尿剂选用：n 急性心衰 袢类 静注n 轻度心衰 噻嗪类n 中度心衰 噻嗪类 +保钾类；无效：袢类n 重度心衰 大剂量袢类 +保钾类，不佳 +噻嗪类n 难治性心衰 袢类 静注3、肾功能不全选用袢利尿剂4、间断用药； 5、应与 受体阻滞剂和 ACEI合用利尿剂副作用n 电解质丢失 尤其是两类药同用 低钾血症n 激活神经体液分泌 特别是 RASn 低血压发生或加重氮质血症 n 高尿酸血症n 糖脂代谢紊乱2正性肌力药（ 1） 洋地黄类药物1） 药理作用 正性肌力作用Na+-K+-ATP酶 Ca2+K+ 电生理作用抑制心脏传导系统 房室传导 迷走神经兴奋作用2）洋地黄制剂的选择）洋地黄制剂的选择中慢效：地高辛中慢效：地高辛 0.125-0.25mgqd,5-7d速效：毛花苷丙：西地兰速效：毛花苷丙：西地兰 0.2-0.4mgiv毒毛花苷毒毛花苷 K： 0.125mg-0.25mg3）适应证）适应证中重度心力衰竭中重度心力衰竭心腔扩大心腔扩大心房颤动心房颤动4）禁忌症）禁忌症肥厚型心肌病肥厚型心肌病单纯二尖瓣狭窄窦性心律单纯二尖瓣狭窄窦性心律心包缩窄心包缩窄AMI24h内内高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞肺心病肺心病 地高辛的 DIG 试验 1997Digitalis Investigation Group Trial n 生存率观察u 入选病人： 6801例 ,LVEF45%( 平均 28)。 70为缺血性心脏病u 试验方案：预计观察 5年 ,实际 3.5年结束。95% 合用 ACEI， 随机分为地高辛和安慰剂组结论：两组间无明显差异DIG研究 -地高辛治疗的生存率地高辛临床应用共识n 任何需要解除心衰症状的任何需要解除心衰症状的 LV收缩功能障碍均收缩功能障碍均可用可用n 宜在宜在 ACEI/-B基础上加用。基础上加用。n 心衰合并快速心室率，建议加用地高辛。心衰合并快速心室率，建议加用地高辛。n 已用地高辛而未用已用地高辛而未用 ACEI或或 -B控制症状前，不控制症状前，不宜撤去地高辛。宜撤去地高辛。n 大多数心衰可以耐受地高辛，长期应用是否中大多数心衰可以耐受地高辛，长期应用是否中毒尚无证据毒尚无证据4） 洋地黄中毒的诱因洋地黄中毒的诱因心肌缺血心肌缺血水、电解质紊乱水、电解质紊乱 ,特别是低血钾、酸中毒特别是低血钾、酸中毒甲减甲减肾功能障碍肾功能障碍老年病人老年病人5） 洋地黄中毒的临床表现洋地黄中毒的临床表现心律失常心律失常胃肠道反应胃肠道反应中枢神经症状中枢神经症状6） 洋地黄中毒的治疗洋地黄中毒的治疗停药：洋地黄类、排钾利尿剂停药：洋地黄类、排钾利尿剂补钾、补镁补钾、补镁对症治疗对症治疗（ 2）非洋地黄类正性肌力药1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺2）磷酸二酯酶抑制剂米力农非洋地黄类正性肌力药n 不能改变发生心衰的原因n 可能进一步使心肌细胞丧失n 可能导致房性或室性心律失常而致命。n 加快窦性心率，心室收缩及动脉血压，均可增加氧耗量而加重心脏病n 加剧神经激素异常n 短时急诊应用，小剂量安全3、 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）的应用主要作用机制 抑制 RAS抑制循环 RAS： 扩张血管，抑制交感神经的兴奋性抑制组织 RAS： 改善和延缓心室重塑 抑制缓激肽的降解 : 使前列腺素生成增多，使血管扩张，抑制组织增生ACEI的临床益处 :限制心肌和血管的重构改善远期预后，降低死亡率R A A SAIAII醛固酮 缓激 肽心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常心肌坏死 纤维化心室重构S N S交感的激活 （ NE）卡维地洛ACEIARB1受体 2受体 受体1-B-B醛固酮拮抗剂ACEI 39个试验总结n 迄今为止 39个应用 ACEI治疗心衰的临床试验n 12000例心衰，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭， EF3545% ， 在利尿剂基础上加用 ACEI； 并用或不用地高辛。n 结果：都能改善临床情况u对轻、中、重度心衰均有效， 使死亡的危险性下降 24%u亚组分析进一步表明 ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。ACEI 临床应用共识国际上心衰治疗指南一致建议：国际上心衰治疗指南一致建议：n 全部收缩性心力衰竭患者必需应用全部收缩性心力衰竭患者必需应用 ACEI， 包括无症状包括无症状性心衰，性心衰， EF45%者，除非有禁忌症或不能耐受。者，除非有禁忌症或不能耐受。n 必需告知病人：必需告知病人： 疗效在数周或数月后才出现；既使症疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。 副作用可副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。能早期就发生，但不妨碍长期应用。n ACEI一般用于慢性心力衰竭，不用于抢救急性心衰或一般用于慢性心力衰竭，不用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。难治性心衰正在静脉用药者。n ACEI需无限期、终生应用。需无限期、终生应用。n ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用。用。 ACEI亦可与亦可与 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 /或地高辛合用。或地高辛合用。禁忌症或须慎用 ACEI的情况n 禁用：对禁用：对 ACEI曾有致命性副作用的患者曾有致命性副作用的患者 (如曾如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭 )，妊娠妇女，妊娠妇女n 慎用：慎用：u 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；u 血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高 （ 3mg/dl）u 高血钾症（高血钾症（ 5.5mmol/L）u 低血压（收缩压低血压（收缩压 80mmHg）欧洲心脏病学会推荐的剂量表初始剂量初始剂量 靶剂量靶剂量依那普利依那普利 2.5mg 1日日 2次次 510mg 1日日 2次次赖谱普利赖谱普利 2.5mg 1日日 1次次 520mg 1日日 1次次培哚普利培哚普利 2mg 1日日 1次次 4mg 1日日 1次次卡托普利卡托普利 6.25mg12.5mg 1日日 3次次 2550mg 1日日 3次次福辛普利福辛普利 10mg 1日日 1次次 2040mg 1日日 1次次苯那普利苯那普利 2.5mg 1日日 1次次 510mg 1日日 1次次雷米普利雷米普利 1.25mg2.5mg 1日日 1次次 2.5mg5mg 1日日 1次次西拉普利西拉普利 2.5mg 1日日 1次次 2.5mg5mg 1日日 1次次副作用n ACEI有两方面的副作用有两方面的副作用u 与与 A 抑制有关的副作用：低血压、肾功能抑制有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。恶化、钾潴留。u 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。性水肿。n 其它副作用：皮疹、味觉异常等其它副作用：皮疹、味觉异常等ACEI结语n ACEI是目前治疗慢性收缩性心力衰竭的基石n 标准治疗：uACEI单用或加用利尿剂uNYHAII、 III级患者加用 -受体阻滞剂。u 地高辛可合用亦可不用4、血管紧张素 II受体拮抗剂 (ARB)“沙坦沙坦 ”类类国内上市：国内上市：n 氯沙坦氯沙坦 (Losartan)n 缬沙坦缬沙坦 (Valsartan)n 伊贝沙坦伊贝沙坦 (Irbesartan)ARB 特点n 在受体水平阻断 AngII 的作用n 完全阻断 RASn 肾功能不全者服用后 SCr 升高少n 潴钾作用轻n 无加强缓激肽的作用，无咳嗽副作用ARB临床试验n ELITE 1997年年 722例老年心衰患者例老年心衰患者n ELITEII1998年年 3152例老年心衰患者例老年心衰患者n Val-HeFT2000年年 5010例心衰患者例心衰患者Val-HeFT(缬沙坦心力衰竭试验） 2000n 入选病人： 5010例心力衰竭患者， 16个国家 300个中心， NYHAIIIII， EF40% 。n 试验方案：在 ACEI、 -B、 Diur和 Digo基础上，比较缬沙坦 160mg/日与安慰剂，治疗 2年Val-HeFTn 结果结果 ：u 降低心衰死亡及恶化降低心衰死亡及恶化 13.3%u 降低心衰住院降低心衰住院 27.5%u 明显改善患者明显改善患者 NYHA功能分级、功能分级、 EF、 症状症状和体征和体征u 明显改善生活质量等明显改善生活质量等n 目前唯一对心衰治疗有效的目前唯一对心衰治疗有效的 ARB报告报告 5. 受体阻滞剂n 抑制交感神经活性抑制交感神经活性n 改善症状改善症状n 提高运动耐量提高运动耐量n 降低总死亡率降低总死亡率 3035%n 降低死亡及住院的综合危险因素降低死亡及住院的综合危险因素 2530%R A A SAIAII醛固酮 缓激肽心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常心肌坏死 纤维化心室重构S N S交感的激活 （ NE）卡维地洛ACEIARB1受体 2受体 受体1-B-B醛固酮拮抗剂- 阻滞剂的分类（ 1）第一代）第一代特点：非心脏选择性特点：非心脏选择性 -阻滞剂，使阻滞剂，使 1、 2受受 体均体均 阻断阻断 。无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断 受体以外的作用）。受体以外的作用）。不宜用于心衰的治疗。不宜用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、 纳多洛尔、索他洛尔。纳多洛尔、索他洛尔。有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、 烯丙洛尔。烯丙洛尔。- 阻滞剂的分类（ 2）第二代特点： 心脏选择性 1-阻滞剂多无附加作用可试用于心衰的治疗代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美托洛尔、 艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）有内在拟交感活性药：醋丁洛尔- 阻滞剂的分类（ 3）第三代特点：心脏非选择性 -阻滞剂：主要阻断 1受体，一定程度地阻断 2受体，有的还阻断 受体。有附加作用，用于心衰的治疗。 代表药物：卡维洛尔：阻断代表药物：卡维洛尔：阻断 1-受体受体 +兼阻断兼阻断 2受体兼受体兼阻断阻断 1受体。受体。 扩张血管、抗氧化、抗自由基、扩张血管、抗氧化、抗自由基、 Ca+2拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制 SMC增殖增殖受体阻滞剂在心衰治疗中的剂量药物药物 起始剂量起始剂量 靶剂量靶剂量比索洛尔（康忻比索洛尔（康忻） 1.25mgqd 10mgqd卡维地洛（金洛卡维地洛（金洛） 3.125mgbid6.25-25mgbid美托洛尔（倍他美托洛尔（倍他乐克）乐克） 12.5-25mgqd 200mgqd-受体阻滞剂 临床应用共识n ACEI、利尿剂、洋地黄基础上加用，疗效显著、利尿剂、洋地黄基础上加用，疗效显著n 从小剂量开始，逐渐增加剂量 (2周 )达到最大耐受量n 适量维持n 疗效的取得是一个缓慢的过程，至少 3个月以上n 心率快越适用（心率快越适用（ 84 次次 /分）分）n 急性心衰不适用、心功能急性心衰不适用、心功能 IV级暂缓应用级暂缓应用6.醛固酮受体拮抗剂n 长期应用长期应用 ACEI易导致易导致 醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象 n 醛固酮促进心肌细胞外基质的增生，恶化心室醛固酮促进心肌细胞外基质的增生，恶化心室重塑重塑n 死亡率下降死亡率下降 29%n 高钾、男性乳腺增生高钾、男性乳腺增生7.血管扩张剂n 硝普钠：动静脉扩张硝普钠：动静脉扩