肺动脉高压2

肺动脉高压(pulmonary hypertension) 肺动脉高压定义n 正常肺动脉压力为 15 30/5 10mmHg，平均为 15 mmHg。n 若肺动脉收缩压 30 mmHg，或平均压 20 mmHg，即为肺动脉高压。n WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压 25 mmHg，运动过程中肺动脉收缩压 30 mmHg，即为肺动脉高压。 肺动脉高压分类n 按病因分类： 原发性肺动脉高压：病因未名者。 继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如： ASD， VSD， PDA等和肺部疾病。 肺动脉高压分类n 按病理及血流动力学改变分类： 动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。 反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛 肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变 梗阻性肺动脉高压。 被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。 肺动脉高压分类n 按肺动脉压力升高的程度分类： 轻度肺高压：肺动脉收缩压 30 40 mmHg，Pp/Ps0.45，肺血管阻力为 251 500达因 . 秒 . 厘米 -5. 中度肺高压：肺动脉收缩压 40 70 mmHg，Pp/Ps为 0.45 0.75，肺血管阻力为 500 1000达因 . 秒 . 厘米 -5. 重度肺高压：肺动脉收缩压 70mmHg, Pp/Ps0.75, 肺血管阻力 1000达因 . 秒 . 厘米 -5. 肺动脉高压分类n 按全肺阻力分为： 正常全肺阻力 200 300dyne.s.cm-5或 2.53Wood单位； 轻度升高时全肺阻力为 300 400dyne.s.cm-5或3.7 5.5Wood单位； 明显升高时全肺阻力 450dyne.s.cm-5或5.6Wood单位。 继发性肺动脉高压(secondary pulmonary hypertension) 继发性肺高压病因n 根据流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。n 平均肺动脉压 =平均肺静脉压 +肺血管阻力 肺血流量 继发性肺高压病因n 肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。n 肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。 继发性肺高压病因n 肺部疾病： 慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。 弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。 肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征 )。n 高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。n 肺静脉高压：如三心房心、二尖瓣狭窄等。 先心病肺高压发病机理n 目前不清：除血流动力学刺激外，研究认为 ET-1（内皮素 -1）， ADM（肾上腺髓质素）， NO（一氧化氮）， PGI（前列还素），细胞因子和生长因子（ PDGF（血小板衍生生长因子）， TGF-（肿瘤坏死因子）， EGF（表皮生长因子）等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。 先心病肺高压发病机理n 目前认为 ET-1等促进 SMC增殖的信息传递途径为：ET-1与 SMC膜上的 ETA-R特异性结合 ETA-R与 GTP调节蛋白偶联 再与细胞膜上的磷脂酶 C(PLC)偶联 催化膜上的磷脂酰肌醇 -4， 5-二磷酸 (PIP2)水解 生成三磷酸肌醇 (IP3)和甘油二脂 (DG)IP3能释放肌浆网、线粒体等钙库中的 Ca2+使细胞内钙离子浓度升高； 先心病肺高压发病机理n DG能激活蛋白激酶 C(PKC)PKC Ca+ 胞浆蛋白磷酸化 激活原癌基因 c-fos和 c-myc 编码核调节蛋白 FOS和 MYC 二者与染色体 DNA特异性结合 诱导 DNA复制，促进细胞增殖 中层血管平滑肌细胞增生肥大 肺血管壁增厚，管腔狭窄 肺血管结构重建初步形成 先心病肺高压发病机理ET-1等除了促使肺血管收缩及 SMC增殖外，还促进肺血管 SMC分泌胶原等细胞外基质蛋白增加 :其机理可能为 :n ET-1促进 PASMC由静止状态向合成状态和分泌状态转化n ET-1通过增加基因转录水平上胶原等细胞外基质 mRNA的表达 ,上调了每个细胞细胞外基质合成的水平 胶原等细胞外基质合成和分泌增加 胶原等在肺血管壁沉积 肺血管壁增厚，管腔狭窄 肺血管结构重建形成。 缺氧性肺高压发病机理血管内含氧低下与慢性肺泡缺氧都可以产生肺血管收缩，使管腔狭窄，肺动脉压力升高。n 其机制有两种学说：直接学说认为缺氧直接作用于血管平滑肌：低氧通过以下途径致使肺血管收缩，肺动脉压力增高： 缺氧性肺高压发病机理 植物神经因素：肺血管接受肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经的支配，有 、 受体，当缺氧时，动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高， H+浓度因而升高，刺激主动脉体和颈动脉窦，通过丘脑下部交感神经中枢反射性引起肺动脉收缩。若同时伴有酸中毒，肺血管的这种反应更明显。 缺氧性肺高压发病机理 体液因素：缺氧时，肺内肥大细胞增殖，生成组织胺能力增强，出现脱颗粒现象，释放组织胺及 5羟色胺，直接影响细胞膜，使细胞内 K+浓度下降， Ca 浓度升高，肌肉兴奋性增高。缺氧还可触发肺内局部释放血管活性介质，如前列腺素 F2 、血栓环素 TXA2和内皮素 1、肾上腺加压素等强烈收缩肺血管的物质而使肺动脉压力升高。同时，肺内血管紧张素 转换酶活性增强，使血管紧张素 增多，引起肺血管收缩。 缺氧性肺高压发病机理 ： 细胞因素：缺氧时，细胞膜 ATP酶活性减低，使肺动脉平滑肌 Na -K+交换紊乱，提高了肌肉兴奋性，血管收缩，肺动脉升高。 缺氧性肺高压发病机理间接学说认为：n 缺氧触发局部释放血管活性介质异常 舒张血管的活性物质如 NO合成和释放减少，收缩血管的活性物质如 ET-1合成和释放增加 间接导致肺血管收缩，肺动脉高压形成。n 缺氧时平滑肌细胞生长刺激因子如 ET-1、 PDGF、 EGF等的产生与表达增强，而平滑肌细胞生长抑制因子如NO等生成减少 导致血管平滑肌细胞异常增生 胶原等细胞外基质异常沉积于血管壁 肺血管结构重建形成，产生不可逆性肺动脉高压。 病理分级Heath and Edwards将肺动脉的小血管病变依次分为六级：n 级：中膜平滑肌增厚。n 级：内膜有平滑肌细胞增生。n 级：内膜增厚和纤维化，使许多小动脉梗塞。n 级：血管扩张和血管丛样改变，后者为栓塞中的内皮细胞增生形成的复通的微血管。n 级：除血管丛样改变外，并有血管瘤样、海绵样病变，内膜透明变性。n 级：有坏死性动脉炎。n 前三级病变往往是可以恢复的，左向右分流所致肺动脉高压肺血管病变已达四级，手术效果不佳。 病理分级Reid和 Rabinobitch分别从肺活检组织及临床血流动力学进展对不同时期肺血管床生长及再塑的变化分为三期。 n 一期（ A级）：周围小动脉有异常肌肉组织扩展进入及正常肌性血管有轻度血管壁增厚，血管壁厚小于正常的 1.5倍 。这种变化是慢性高血流量和高压力对血管壁牵伸刺激使平滑肌新生及肥厚所致。 病理分级n 二期（ B级）：肌肉组织进一步增长及肥厚： 轻二期 中层壁厚为正常的 1.5 2倍 ，此时肺动脉压力已有升高。 重二期 中层壁厚为正常的 2倍以上，肺动脉压力达体循环压的一半。血管壁因肌细胞肥厚、肌细胞增生和细胞外基质蛋白增加而增厚。n 三期（ C级）：除以上改变外，血管数量减少，血管变细，肺循环阻力增加。若血管较正常减少一半以上（严重三期），肺血管阻力将明显增加。因为新生血管不能正常发生以及部分血管发生退变。 病理生理改变肺循环是一低阻力、低压力、高容量的器官，决定肺动脉压力的主要因素有： 肺静脉压力 肺血管阻力 肺血流量 病理生理改变n 肺静脉压力增高：如 MS ，三心房心 左心房压力升高 肺静脉回流受阻 肺静脉压力升高 肺动脉压升高 病理生理改变n 肺血管阻力增高：影响肺血管阻力的因素有：血粘度，血管数目，管腔半径。血粘度增高血管数目减少 肺血管阻力增加肺血管壁痉挛、增厚 肺动脉压力增加 病理生理改变n 肺血流量增加：肺血流量增加 肺血管壁所受剪切力增加 肺血管痉挛 动力性肺动脉高压 肺血管结构重建 内膜增厚、管腔狭窄 梗阻性肺动脉高压 病理生理改变n 缺氧 血管内含氧低下，慢性肺泡缺氧 产生肺血管收缩 使管腔狭窄 肺动脉压力升高 临床表现症状：主要是非特异性症状。n 乏力： CO下降有关n 劳力性呼吸困难：肺顺应性下降n 晕厥：脑缺氧所致n 心律失常n 心绞痛：心肌肥厚n 声音嘶哑：肺动脉增宽，压迫喉返神经 临床表现n 体征：肺动脉第二心音亢进右心功能不全的体征： 辅助检查n 胸部 X线检查： 肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细 右心房、右心室肥大 肺动脉段突出 辅助检查n 心电图： 电轴右偏 P波高尖（右心房扩大） 右心室肥厚或双心室肥厚 辅助检查n 超声心动图 发现心血管原有畸形 右心室舒张期内径扩大 右室前壁及室间隔增厚 根据肺动脉瓣返流束频谱或右心房返流束频谱估测肺动脉压 辅助检查n 心导管检查及选择性心血管造影 较准确的测定肺动脉压力，计算肺循环阻力 测定血氧含量，计算左右心排血量 通过吸氧试验及药物试验可判断重症肺高压是否可逆 肺动脉造影 肺动脉楔嵌造影 辅助检查n 吸入试验：吸入纯氧或 6 20ppm的一氧化氮 20分钟，观察肺动脉压力变化情况，如吸氧后肺动脉收缩压下降超过 20mmHg以上可认为肺血管仍具备扩张性。n 药物试验：常用药物有前列腺素 E1、妥拉苏啉。硝苯吡啶、氨力农等。在基础状态下测定肺动脉压力，经导管给予妥拉苏啉 1mg/kg静脉缓慢注射或前列腺素E120 60ng/(kg、 min)静脉滴注 20分钟，观察肺动脉压力变化，判定结果同吸入试验。 辅助检查n 心血管造影：一般病人造影时应选择多侧孔导管，顶端置于病变近端注药。多选用非离子造影剂，按1.5ml/kg（总量不超过 60ml）以 20ml/s速度高压注入并摄片。若肺动脉压力超过 8.00kPa（ 60mmHg）以上，药量及注入速度减半。肺小动脉楔入造影时应在肺小动脉处用手较慢推注造影剂，造影剂量不超过 10ml，可显示血管迂曲异常、额外小动脉数目、肺动脉变细率、毛细血管充盈相、经肺循环时间剂造影剂的返流等 辅助检查n 肺活检：评价肺血管结构改变可为肺动脉高压患者提供重要的术前及预后资料。若病人肺血管病变已达到Heath和 Edwards病理分级的 级或 Reid和 Rabinobitch病理分级的 C级则手术关闭缺损后病变不可恢复，不宜进行手术治疗。n 对三尖瓣闭锁、单心室等需行 Fontan手术时，血管病变已达 B级，肌层厚度达正常的一倍，或已见血管达 级，则右房与肺动脉连接后血液不易自右房顺利进入肺循环，不易进行 Fontan手术。 辅助检查n 核磁共振：作为一种独特的非侵入性检查方法已用于肺动脉高压的评价。在肺动脉高压和肺血管阻力增高的患者，旋转回声成像时近端肺动脉内 MRI信号增强与肺血管阻力的增加相关性良好。在肺动脉高压的患者速度成像可显示肺动脉扩张及肺血流方式的显著变化。 辅助检查n 放射性核素显像经心血池显像通过测定右心室射血分数（ RVEF），来估测肺动脉压力，此指标与肺动脉压力呈负相关（ -0.66）。若 RVEF40，则认为肺动脉压力升高。此外还可以通过心肌灌注显像、肺显像方法来估测肺动脉压力。 诊断n 病史：n 临床表现n 辅助检查 治疗n 先天性心脏病合并中、晚期肺血管病变的治疗：n 一般治疗：对于确诊为先天性心脏病合并肺动脉高压的病人应注意休息，必要时给予镇静。尽力限制钠盐摄入，少食多餐，给予高营养高维生素易消化的食物。 治疗n 吸入治疗：适用于手术前重度肺动脉高压及手术后肺动脉高压持续存在者。1、氧气吸入：氧气吸入可暂时使肺血管扩张，减轻右心室后负荷，改善缺氧状态。因此，当病人出现明显右心功能不全和静息状态下出现低氧血症时应给予氧气吸入治疗，一般应用鼻导管或口鼻罩吸氧，氧流量 1 3L/min，每次 30分钟，一日 2 3次。 治疗n 低浓度 NO吸入： 20 80ppm， 目前国外已将 NO吸入治疗用于临床，国内某些医院也开始试用。其扩张肺血管的机理是 NO能迅速经肺泡弥散而直接作用于血管平滑肌细胞，激活平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶 (eNOS)，使细胞内 cGMP水平升高而扩张肺血管，而对体循环血压无影响。由于 NO吸入可导致高铁血红蛋白血症和二氧化氮中毒，因此，在应用 NO吸入治疗时应检测这两项指标。 治疗n 扩张血管药物治疗：1、直接作用于血管平滑肌的扩血管药物：本药静脉应用释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，减轻心脏后负荷，降低肺毛细血管楔压。对原发性肺动脉高压出现心功能不全时可考虑静脉应用。 常用 硝普钠 2 6mg/（ kg、 d） , 0.54g/（ kg、 min）静脉滴注。 硝普钠作用强，生效快，半衰期短，易从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，用药期间注意测量血压，防止滴速过快致低血压，原有低血压者禁用。该药代谢过程中产生氰化物，需现用现配，超过 4小时则弃掉不用，并避光，以防氰化物中毒；硝普钠为碱性药物，避免漏出血管外。目前应用较少。 治疗n -受体阻滞剂： 临床常用 酚妥拉明 ，主要扩张肺小动脉，降低肺动脉压力。其作用迅速，持续时间短。 但可增加去甲肾上腺素释放，增加心率甚至引起心律失常，同时滴速过快可致体循环低血压。 一般用酚妥拉明 12mg/(kg、 d)， 2 5g/（ kg、 min），持续静脉点滴。 治疗n 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）： ACEI通过以下几个方面发挥作用：阻断循环血中及心血管局部血管紧张素 的生物效应，防止肺血管平滑肌细胞及心肌细胞肥厚，延迟心肌及肺血管重构； ACEI可阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽的作用，后者有强烈扩张肺血管作用，同时促使一氧化氮和前列环素的释放，使肺血管扩张；抑制血管加压素作用；抑制醛固酮释放，减轻水钠潴留。 临床常用卡托普利（ captopril） 0.51mg/(kg、 d), 口服，或依那普利治疗。应用时应从小剂量开始，注意体循环低血压发生。 治疗n 前列腺素 E1(PGE1)：（凯时） 是一种血管内皮细胞合成和分泌的血管活性物质，具有扩张肺血管、抑制肺血管平滑肌细胞增殖的作用，它主要在肺内代谢，对体循环血压影响较小。 研究发现静脉滴注 PCE1可使重度肺动脉高压患者血流动力学改善，心脏指数增加，有可能阻止或逆转肺血管重建。 目前儿科一般采用 PCE11060ng/(kg、 min)，持续静脉点滴来选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力。药物治疗n 内皮素受体拮抗剂：n 波生坦（ bosentan） :能改善运动耐量和心肺循环血流动力学。n 用法：成人 125mg， bid，不会致转氨酶升高250mg, bid，较多转氨酶升高。目前无儿童用药。药物治疗n 西地那非（万艾可）：磷酸二脂酶在肺部含量高，它可促使血管收缩，导致肺高压；活性物质西地那非 (Sildenafil)有针对性地抑制磷酸二酯酶的产生，从而降低肺血肺动脉压并改善氧的摄取；改善肺动脉高压患者的血液动力学状况。 n 用法：儿童 1mg/kg.d开始，逐渐加量。n 副作用：神经系统：头晕、头痛，眼花；消化系统：胃肠道反应，肝损害；心血管系统：低血压 治疗n 抗凝治疗： 术前口服抗凝剂常用来延缓肺动脉高压的进展，减少肺血管血栓形成。 一般采用口服低剂量华法令及新抗凝片安全。也可以小剂量肝素治疗，但要注意检测凝血酶原时间及纤维蛋白原浓度。 治疗n 移植：目前心脏移植已由过去的终末期心肌病扩大到复杂先天性心脏病，心肺联合移植治疗肺动脉高压亦有十几年历史。n 近几年来，更注重单肺或双肺移植，因肺移植供体比心肺联合移植多，多数患儿术后肺动脉压力下降。n 但由于移植的疗效并不都是理想的，先天性心脏病梗阻性肺动脉高压患者自然病史不同于原发性肺动脉高压，艾森曼格综合征患儿长期随访 5年生存率为 80，其移植常可推迟多年。 治疗n 结缔组织疾病或心肌疾病所致肺动脉高压的治疗： 结缔组织疾病或心肌疾病所致肺动脉高压亦可应用治疗原发性肺动脉高压的方法进行治疗。 但更需要注意应用免疫调节剂、非甾体类消炎药、皮质激素和 /或其他免疫移植剂等。 治疗n 肺部疾病引起肺动脉高压的治疗：肺部疾病引起肺动脉高压主要是应用支气管扩张剂、敏感抗生素、皮质激素口服或吸入、低流量氧气吸入等来改善肺部通气，缓解缺氧和高碳酸血症引起的肺血管痉挛收缩，已达到降低肺动脉压力的作用。 原发性肺动脉高压Primary Pulmonary Hypertension 病理解剖n 1973年 WHO会议以后将原发